La hipertensión arterial es considerada un factor de riesgo importante para el desarrollo de otras enfermedades; no obstante, solo 1/3 de quienes conocen su condición logran metas de control adecuadas. En este artículo revisaremos algunos aspectos que influyen en el control farmacológico de la presión arterial.
Palabras claves: hipertensión, tratamiento, deprescripción, APS, Medicina familiar.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad prevalente en Chile y el mundo. Según los datos obtenidos de la encuesta nacional de salud en 2017, un 27.3% de nuestra población padece de HTA; entre quienes saben su diagnóstico, el 60% está en tratamiento farmacológico y solo un 33% de ellos alcanza metas de control (1). Con el objetivo de lograr una mejora más rápida de las tasas de control de la hipertensión, en 2022 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el “Protocolo HEARTS en las Américas” el cual busca implementar un tratamiento farmacológico estandarizado, asequible y de alta calidad. No obstante, este protocolo no es aplicable en poblaciones con características particulares como embarazadas, adultos mayores de 80 años, entre otros (2).
Además de la elección eficaz de fármacos para el tratamiento de la HTA, existen otros factores que pueden influir en el proceso de compensación de estos pacientes como la adherencia e interacciones farmacológicas las cuales deben ser evaluadas en cada control durante el seguimiento.
ASPECTOS QUE EVALUAR EN EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON HTA
- Factores que afectan la adherencia farmacológica asociados a (3):
- Sistema de salud: correcta comunicación con profesionales de salud, problemas con la dispensación de fármacos (frecuencia, cantidad, horario, etc), problemas con el reembolso de los fármacos.
- Medicamentos: efectos secundarios, frecuencia de administración, cantidad de fármacos.
- Enfermedad: gravedad de los síntomas, ausencia de síntomas o presencia de comorbilidades.
- Paciente: baja autoeficacia, creencias inexactas sobre los fármacos.
- Nivel socioeconómico: pobreza, falta de apoyo familiar, desempleo.
- Interacciones farmacológicas: son muchos los medicamentos que pueden afectar el correcto funcionamiento de los fármacos antihipertensivos; no obstante, nos referiremos a algunas combinaciones que se ven con mayor frecuencia en APS.
- Antiinflamatorios (AINES): aumentan la PA mediante la alteración de la función renal, disminuyendo la producción de prostaglandinas y bloqueando la COX-2 renal y vascular, lo que provoca retención de sodio y vasoconstricción arterial. El efecto pro hipertensivo es dosis dependiente.
Los bloqueadores de canales de calcio es la única familia de antihipertensivos no afectada por los AINES (4). La elevación de PA es mayor con el uso de AINES no selectivos vs selectivos Cox-2. La obesidad, sexo masculino y ser adulto mayor serían factores de riesgo para presentar elevación de PA con uso de AINES (5).
- Antidepresivos: la sertralina afecta la PA actuando en múltiples vías, incluidos los sistemas nerviosos autónomos central y periférico (aumento de la actividad simpática, liberación de vasopresina), el equilibrio riñón de sodio y agua (efecto anti diurético y anti natriurético) y la secreción de hormonas de la glándula suprarrenal (cortisol, aldosterona, epinefrina), todos los cuales participan en el control de la PA a corto y largo plazo (6).
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Citalopram, escitalopram, paroxetina y sertralina no mostraron un aumento de PA significativa (>1mmHg) en población geriátrica, menores de 65 años, ni en mujeres jóvenes sin otras comorbilidades. Paroxetina inhibe el CYP2D6, por lo que podría aumentar los niveles circulantes de metoprolol si se dan combinados, consecuentemente bajando PA y frecuencia cardíaca.
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina: el tratamiento crónico con Venlafaxina en pacientes previamente normotensos podría elevar la presión arterial diastólica en hasta 15mmHg y facilitar la aparición de crisis hipertensivas. Estos efectos disminuyen con el uso de formulaciones de liberación prolongada. Se ha demostrado que este fármaco no empeora la HTA preexistente. El uso de duloxetina podría provocar elevaciones significativas de PA (PAS +12mmHg, PAD +7mmHG) si es usada en dosis supraterapéuticas, no así en dosis habituales donde la elevación de PA es mínima.
- Inhibidores de la recaptación de dopamina y norepinefrina: Bupropión usado en dosis altas (300-400mg/día) podría generar elevaciones de PA (PAS 5-8mmHg, PAD 3-7mmHg), en dosis habituales su efecto es neutral sobre la PA.
- Anticonvulsivantes: Carbamazepina
- Losartán/Amlodipino: carbamazepina al ser usado con Losartán y/o Amlodipino, interfiere en el metabolismo hepático e intestinal de estos fármacos mediante el uso del mismo citocromo, por lo que provoca una disminución del efecto de estos antihipertensivos.
- Enalapril (ENL): en este, caso es el ENL el fármaco que disminuye la metabolización de Carbamazepina aumentando los niveles circulantes de ésta.
- Hidroclorotiazida: usada junto a la carbamazepina tienen un efecto sinérgico, por lo que aumenta el riesgo de aparición de efectos adversos como la hiponatremia.
- Inhibidores de la DPP-4 (vildagliptina)/Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Los IECA son reconocidos por ser parte de los fármacos que inducen angioedema, esto se produce por la disminución en la degradación de bradicinina y otros péptidos vasoactivos como la sustancia P (incidencia <1%). Recientemente se han descrito algunos casos de angioedema con el uso de iDPP-4, aparentemente debido al mismo mecanismo de acción de la inhibición de degradación de sustancia p. En un estudio de fármaco vigilancia que estudió drogas que causan angioedema por inhibición de la degradación de sustancia p, realizado en Japón con datos obtenidos hasta el año 2021, concluyó que la dosis habitualmente usada en la práctica clínica de iDPP-4 sería insuficiente para inhibir los péptidos vasoactivos que determinan la aparición de angioedema, lo que sería potenciado con el uso concomitante de IECAs, siendo así más probable de encontrar este efecto adverso con el uso de estos fármacos en conjunto, aunque aún así, la incidencia es baja (7).
- Diuréticos de Asa/Tiazidas: ambas familias de diuréticos tienen dentro de su mecanismo de acción la secreción de potasio, por lo que se piensa que su uso concomitante podría implicar riesgos de hipokalemia. No obstante, en un estudio realizado con pacientes que eran hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada, a ambos grupos se les administró furosemida endovenosa y adicionalmente a un grupo se le dio hidroclorotiazida oral y a otro placebo. Al término del estudio no hubo diferencias significativas con respecto a la aparición de hipokalemia severa y la hipokalemia leve asintomática, efectivamente fue más frecuente en usuarios de ambos diuréticos de forma concomitante. (8)
- Deprescripción de antihipertensivos: aunque la evidencia aún es limitada con respecto a este tema, es una conducta que puede plantearse frente a la población adulta mayor, que mantiene sus presiones controladas, con el objetivo de disminuir la polifarmacia, o en quienes presentan efectos adversos o interacciones farmacológicas por el uso de antihipertensivos.
Para lograr la deprescripción de forma efectiva, se ha propuesto una estrategia de 5 pasos:
- Identificar si el paciente es candidato a la deprescripción cumpliendo las siguientes características: Mayor de 75 años con:
- Ausencia de enfermedad ateroesclerótica
- Evento adverso previo (síncope, AKI)
- Fragilidad moderada a grave
- Deterioro cognitivo moderado o grave
- Alto riesgo de síncope o caídas
- Comorbilidad terminal
- Medir presión arterial para confirmar que el paciente se encuentre con valores en rangos para su edad: mayores de 80 años PA<150/90mmHg, menores de 80 años PA<140/90mmHg. Es importante considerar que la suspensión de antihipertensivos es mejor tolerada en pacientes con PAS <130mmHg.
- Identificar posibles fármacos a suspender:
- Identificar prescripciones potencialmente contraindicadas, como por ejemplo uso de beta bloqueadores en pacientes con ASMA/EPOC o tiazidas en usuarios con gota.
- Identificar fármacos prescritos con otro objetivo de tratamiento (diferente al de la HTA) y que por lo tanto no puedan ser retirados, por ejemplo beta bloqueadores y ARA II en insuficiencia cardíaca.
Existen fármacos que de por sí son poco recomendados para uso en adultos mayores, como lo son antagonistas de aldosterona o hidralazina, por esta razón serían la primera elección a ser suspendidos en caso de que estuvieran en uso. Por otro lado, con respecto a los antihipertensivos habituales, lo recomendado es comenzar la suspensión siguiendo el siguiente orden: beta bloqueadores > tiazidas > IECA/ARRA II > Bloqueadores de canales de calcio.
- Suspensión de fármacos: tras escoger el fármaco a suspender, se debe comenzar con una disminución progresiva de la dosis hasta el retiro total.
- Control de PA: tras 4 semanas de realizada la suspensión del fármaco debe realizarse un control de PA con el objetivo de evaluar mantención de PA en rangos esperados para edad y evaluar aparición de efectos adversos. En caso de no lograr la meta de PA esperada, se debe evaluar el reinicio del fármaco retirado, buscar uno alternativo o corregir medidas no farmacológicas (9).
CONCLUSIONES
- La hipertensión es una enfermedad de alta prevalencia en Chile y el mundo, y tan solo 1/3 de quienes la padecen logran el control adecuado de la presión.
- La falta de adherencia farmacológica es una causa importante de la falta de control de la presión arterial, por lo que como médicos familiares debemos evaluarla en cada control.
- Dentro de los factores que afectan la adherencia farmacológica están los asociados al sistema de salud, al paciente, al medicamento y a la enfermedad.
- La deprescripción de antihipertensivos es un tema cada vez más frecuente. Debemos considerarlo en adultos mayores frágiles con valores de presión en rango para su edad.
- Como médicos familiares siempre debemos evaluar las características particulares de cada uno de nuestros pacientes, tanto al momento de iniciar antihipertensivos como al momento de deprescribirlos si fuese necesario.
REFERENCIAS
- Ministerio de Salud Gobierno de Chile. Encuesta Nacional de Salud 2016-2017. 2017.
- World Health Organization. HEARTS en las Américas: protocolos y medicamentos [Internet]. 2018 [citado 2024 Feb 15]. Disponible en: https://www.paho.org/es/hearts-americas/hearts-americas-protocolos-medicamentos
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2023;44(20):2155-2241. doi:10.1093/eurheartj/ehad151.
- Villa J, Canoa A, Franco D, Monsalve M, Hincapié J, Amariles P. Relevancia clínica de las interacciones medicamentosas entre antiinflamatorios no esteroideos y antihipertensivos. Rev Colomb Cardiol. 2023;30(2):120-130.
- Snowden S, Nelson R. The effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure in hypertensive patients. J Clin Pharm Ther. 2023;48(5):679-686.
- Calvi A, Fischetti I, Verzicco I, et al. Antidepressant drugs effects on blood pressure. J Clin Psychopharmacol. 2023;43(4):357-365.
- Noguchi Y, Murayama A, Esaki H, et al. Angioedema caused by drugs that prevent the degradation of vasoactive peptides: A pharmacovigilance database study. J Dermatol. 2021;48(11):1605-1612. doi:10.1111/1346-8138.16288.
- Sheppard JP, Benetos A, McManus RJ. Antihypertensive deprescribing in older adults: A practical guide. BMJ. 2024;380:202-210. doi:10.1136/bmj.n583.
- European Heart Journal. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J. 2023;44(5):411-421. doi:10.1093/eurheartj/ehac689.