Medicina Familiar
Trastornos de la alimentación infantil: prevención y manejo en AP
Trastornos de la alimentación infantil: prevención y manejo en APAutor:Verónica Valdés Pediatra y Médico Familiar PUC
Entre el 25 y 40 % de los padres de lactantes o pre-escolares se quejan de que los niños tienen problemas para alimentarse: rechazo a la alimentación, comen muy lento, o tienen reflujo, cólicos, vómitos. Si bien la mayoría de estos problemas son transitorios, hasta un 10% persiste, especialmente el que no quieran comer 1. Además de esto, estamos frente a un serio incremento de niños con sobrepeso y obesidad. La prevalencia de obesidad en el pre-escolar en Chile es del 10 %, aumentando al 16 % de los niños en 1ro básico2. Al mismo tiempo que estamos comenzando a ver casos de niños de hasta 5 años con trastornos graves de alimentación y alteración de la imagen corporal. Todos estos problemas están relacionados, son de difícil manejo una vez instalados y pueden prevenirse dado que es la familia la que crea el ambiente donde el niño desarrolla sus preferencias en alimentación.3¿Cómo prevenir los trastornos de alimentación infantil?
El comer es parte importante de nuestra interacción social. Se inicia con la lactancia. Si ésta es a libre demanda; es decir, que la madre reconoce los signos de que su hijo quiere mamar y responde a ellos. El niño relaciona sus sensaciones de hambre, con la respuesta y satisfacción de ellas al mamar. Con esto se va fortaleciendo una relación de afecto y respeto hacia el niño. Esto es muy diferente a dejarlo llorar por que aun no han pasado 4 horas. El niño tiene todo el derecho a querer mamar antes de ese tiempo dado que no en todas las mamadas toma la misma cantidad, o puede simplemente puede tener sed. Lo importante es la respuesta de la madre que enseña, o a reconocer las sensaciones de hambre y responder a ellas, o a que el niño aprenda a descartar esas sensaciones y deba alimentarse independiente de ellas, según un dictamen externo a él. Esto es aun más complicado en los lactantes con alimentación artificial, ya que el pediatra le indica una cantidad determinada según el peso y por el miedo a que el niño no crezca bien o se sobre alimente, la madre se ciñe a esto sin leer las señales del niño.
Se ha estudiado que los lactantes a las 6 semanas son capaces de regular la cantidad de calorías que ingieren. Se les ofrecía la fórmula más concentrada o más diluida y los niños consumían la misma cantidad de calorías, variando el volumen4. Los pre-escolares también pueden regular su ingesta según la densidad calórica de los alimentos ingeridos2.
La gran mayoría de los problemas para comer, son parte del desarrollo normal de los niños, por lo que el equipo de salud puede y debe ofrecer consejería a los padres en el tema. La relación con la alimentación es una serie compleja de interacciones entre los padres y el niño en relación a la selección de alimentos, ingestión y regulación de la ingesta. El éxito depende de que los padres sean capaces de leer las señales de su hijo, confíen y respondan a ellas en relación a los tiempos de alimentación, la cantidad, las preferencias y la capacidad para comer determinados alimentos adecuados al nivel de desarrollo del niño5.
A los lactantes les cuesta aceptar alimentos nuevos, esto se llama neofobia. Los niños de 1 año, rechazan en promedio 11 veces (0-98 veces) un alimento nuevo antes de aceptarlo6. Los niños tienen predisposiciones hacia aceptar ciertos alimentos, dulces o salados, rechazando los ácidos y amargos. Los niños también aprenden a preferir ciertos alimentos en relación a ciertos contextos, asociados a buenas experiencias, y rechazando los asociados a experiencias negativas. Prefieren los densos en calorías que satisfacen el hambre rápidamente. Si bien los niños vienen con la capacidad de autorregular su ingesta según sus necesidades, si se les ofrecen golosinas, van a ser capaces de bloquear las señales internas de saciedad y comerlas. La literatura actual sugiere que las prácticas iniciales de alimentación juegan un rol causal en el desarrollo de las diferencia individuales en el control de la ingesta y posiblemente de la obesidad.7
Birch, en su laboratorio, estudió a niños en que los padres los inducían a reconocer sus señales internas, es decir, comieran hasta que estuvieran satisfechos; y a otros en que los padres los instaban a comer todo el plato. Los primeros lograban regular su ingesta según las variaciones de la densidad calórica en los alimentos, mientras los otros, guiados por indicadores externos, no eran capaces de hacerlo. A la larga, si al niño que dice estar satisfecho, se lo presiona a que se coma todo, o al que dice tener hambre, con frecuencia se le dice que espere; aprenden a no confiar en sus señales internas sino seguir las externas, lo que puede conducir a obesidad o trastornos de alimentación. También encontraron que si los padres presionaba al niño a que comiera verduras, éste más las rechazaba8.
Los padres deben practicar con el ejemplo, y estar concientes que ellos son el principal modelo para los niños, además de tener alimentos saludables al alcance del niño y evitar los ricos en grasas o azúcares. En un estudio de niñas con alta ingesta de calorías, se observó que la ingesta de gaseosas así como la ingesta de frutas y verduras se relacionaba con la de sus madres9 . Si ellas no comen frutas o verduras, es difícil que el niño las acepte. O si los padres toman bebidas gaseosas, es difícil que el niño acepte tomar agua. Se ha visto que el prohibir ciertos alimentos, hace que el niño los consuma más cuando tiene acceso a ellos, aun cuando no tenga hambre.10 Por eso, no se trata de prohibir, sino de no evitar exponer.
El tiempo de comer debe ser un tiempo agradable. Si hay discusiones o peleas durante las horas de comida, esta tensión interfiere con la capacidad de comer bien. Agradable, también en sabores, variedad, texturas apropiadas para la edad, y en niños más grandes, agradable a la vista y con porciones adecuadas. El ideal es que el lactante siempre deje un poco, para que aprenda a reconocer cuando está satisfecho y la madre pueda aumentar las porciones si se lo come todo, adaptándolas a lo que el niño necesita. Es bueno que los padres ofrezcan oportunidades para explorar (ej. permitirle tomar y comer con la mano trozos de frutas blandas a un lactante), a la vez que ponen estructura y límites (ej. se come sentado en la silla y no corriendo por la habitación).
En un centro especializado en trastornos de la alimentación, Levy y cols. estudiaron a niños menores de 6 años malos para comer, con el objetivo de identificar claves para diferenciar quienes presentaban causas orgánicas o conductuales de los problemas de alimentación. La ingesta insuficiente, los vómitos o peso bajo no discriminaban entre los grupos. Los factores que indicaban un problema conductual incluyeron: rechazo alimentario, querer comer solo ciertos alimentos, prácticas alteradas de los padres para alimentarlos, el rechazo a la comida que se inició luego de ciertos gatillantes y la presencia de arcadas anticipatorias. Todos estos factores resultaron significativos para identificar a quienes presentaban problemas conductuales (P