Medicina Familiar
SÍNDROME METABÓLICO EN NIÑOS: DEFINICIÓN Y MANEJO EN APS
SÍNDROME METABÓLICO EN NIÑOS: DEFINICIÓN Y MANEJO EN APS Autor: Dra. Javiera Moore G. Residente Medicina Familiar PUC. Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
INTRODUCCIÓN
Las altas cifras de obesidad infantil en Chile son un desafío para la atención primaria de salud (APS). La evidencia actual sugiere que síndrome metabólico y obesidad en la infancia aumentan el riesgo cardiovascular en la adultez, lo que se traduce en la necesidad de identificar precozmente a estos pacientes y de intervenirlos de manera temprana.
¿QUÉ ES EL SÍNDROME METABÓLICO?
En Chile, la prevalencia de obesidad en escolares de primero básico alcanza el 25% (Fuente: Junaeb 2013)1. La obesidad tiene múltiples consecuencias negativas para la salud de los niños, siendo una de las más críticas el desarrollo del síndrome metabólico (SM).
El SM describe a un conjunto de factores de riesgo cardiovasculares que ha demostrado predecir el desarrollo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo II en el adulto. A pesar de las múltiples definiciones existe consenso en que un SM incluye dislipidemia, hipertensión, hiperglicemia y adiposidad 2 3.
Los criterios para frecuentemente utilizados para diagnosticar un SM han sido establecidos por 2 grupos, los criterios de Cook Modificados y los de la International Diabetes Federation, y se resumen en la tabla 1:
Tabla 1: Criterios diagnósticos para SM
Grupo
Parámetros
Cook et al.
Glicemia Basal > 100 mg/dl
Cintura > p90
(edad, sexo respectivo)
Triglicéridos >110mg/dl
cHDL < 40 mg/dl
PA > p90
(edad, sexo, y altura específica)
International Diabetes Federation (10-16 años)
Glicemia Basal > 100 mg/dl
Cintura > p90
(edad, sexo respectivo)
Triglicéridos >150mg/dl
cHDL < 40 mg/dl
PAS > 130
PAD > 85 mmHg
Fuente: Elaboración propia a partir de la propuesta de Cook y de la International Diabetes Federation
Utilizando la propuesta modificada de Cook, la prevalencia de SM en niños obesos chilenos sería de aproximadamente un 26% 4 5.
Se han descrito en la literatura múltiples factores de riesgo para el desarrollo de SM, incluyendo la heredabilidad, el sedentarismo, ser de raza afroamericana o hispánica y retraso del crecimiento intrauterino 6. Un pequeño estudio serbio de casos y controles 7 plantea nuevos factores de riesgo: la microalbuminuria con un OR 1.686 (IC 95% 1.188 – 2.393, p = 0.003) y la diabetes gestacional con un OR 39.426 (IC 95% 1.822 – 853.271, p = 0.019). Este estudio indico que la lactancia materna por lo menos 6 meses tiene un efecto protector con OR 0.079 (IC 95% 0.009 – 0.716, p = 0.024).
SÍNDROME METABOLICO EN NIÑOS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DEL ADULTO
El SM no genera enfermedad cardiovascular en la edad pediátrica, sin embargo es durante esta etapa que comienza el daño. Un estudio realizado por Morrison y cols. 8 controló a la cohorte de un estudio de lípidos 25 años después. En un análisis multivariado con edad, raza, y género como covariables y síndrome metabólico como variable independiente, el diagnóstico de SM en la infancia:
aumentó en 6.2 veces la chance de tener SM en la adultez (OR 6.2, IC 95% 2.8 – 13.8, p < 0.001)
aumentó en 14.2 veces la chance de tener enfermedad cardiovascular en la adultez (OR 14.6, IC 95% 4.8 – 45.3, p < 0.001).
Baker y cols. 9 estudiaron un grupo de niños nacidos entre 1930 a 1976, que tuvieron sus controles sanos en escuelas públicas y privadas de Copenhague (n = 276.835). Desde el registro nacional de Dinamarca se obtuvo información sobre eventos coronarios (fatales y no fatales) en este grupo, determinándose que el aumento del IMC en un punto por año de vida desde los 7 años aumenta la chance de sufrir un evento coronario progresivamente. Este aumento en la chance de sufrir algún evento fatal se muestra con el Hazard Ratio (HR) en la tabla 2.
Tabla 2: Hazard Ratio para eventos fatales (IC 95%)
Edad
Niños
Niñas
8 años
1.14 (1.09–1.19)
1.08 (1.01–1.17)
9 años
1.16 (1.11–1.21)
1.10 (1.02–1.19)
10 años
1.18 (1.13–1.23)
1.12 (1.04–1.20)
11 años
1.22 (1.17–1.27)
1.18 (1.10–1.27)
Fuente: Tabla modificada de Baker et al N Engl J Med; 357:2329-2337
MANEJO DEL SINDROME METABOLICO
No hay consenso sobre cuál es la mejor forma de definir el SM en la infancia, ni por lo tanto, cual es la forma más adecuada de diagnosticarlo. La opinión de expertos se centra, por lo tanto, en la asociación que existe entre obesidad y SM; así, si el niño tiene sobrepeso u obesidad es necesario actuar inmediatamente para evitar sus consecuencias.
No existe un tratamiento específico para el SM. La intervención más importante es prevenirlo en quienes aún no se ha manifestado. Los componentes del SM pueden mejorar al incorporar un estilo de vida saludable: aporte apropiado de calorías, aumento de la actividad física, cesación del hábito tabáquico y el apoyo familiar.
Aporte apropiado de calorías: Tenemos herramientas nacionales e internacionales que nos pueden ayudar a hacer un acompañamiento más guiado. La National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) desarrolló una guía con recomendaciones para la salud cardiovascular de niños y adolescentes10. En ella están disponibles las recomendaciones dietéticas con su nivel de evidencia correspondiente. En Chile disponemos de la Guía de Alimentación para el menor de 2 años, y para niños hasta la adolescencia.
Actividad física: La actividad física disminuye la presión arterial, la grasa corporal, el colesterol total y aumenta la sensibilidad a la insulina. Según la recomendación de la NHLBI10 los niños hasta los 4 años deben tener JUEGO ACTIVO ILIMITADO en un ambiente seguro y limitar el tiempo sedentario (TV y consolas). Se sugiere además que todos los niños mayores de 5 años tengan ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA de moderada a alta intensidad (al menos por 1 hora).
Familiar: Las dinámicas familiares muchas veces permiten la perpetuación de conductas poco saludables con la alimentación. A nivel familiar es fundamental motivar al cambio, ofrecer visitas frecuentes e involucrar a todos los integrantes en la generación de un estilo de vida más saludable.
Por lo tanto, nuestro rol como médicos de la atención primaria es:
Promover la lactancia materna y estilos de vida saludables en cada control sano.
Identificar a los pacientes en riesgo y explicar las consecuencias para la salud.
Evaluar a la familia integralmente para rescatar sus fortalezas y recursos
Ofrecerles la mejor intervención posible y consensuar un plan de tratamiento.
Mantener un seguimiento y continuar motivando a la familia a realizar los cambios necesarios.
¿EXISTE UN TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA EL SINDROME METABOLICO?
Actualmente no existen indicaciones o guías para el uso de agentes farmacológicos en SM, sin embargo, medicamentos para la hipertensión o dislipidemia pueden utilizarse bajo la supervisión del especialista del área.
La metformina es un medicamento que ha sido aprobado por la FDA sólo para su uso en mayores de 10 años con diabetes mellitus II, y no para el tratamiento de obesidad. Esto es reforzado por el consenso de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes 12, que recomienda que la resistencia a insulina debe ser manejada con medidas no farmacológicas, y que los fármacos insulino sensibilizantes se reservan para aquellas situaciones en que exista alto riesgo de eventos clínicos, con una utilidad aun no demostrada.
CONCLUSIONES
El SM es un conjunto de factores de riesgo que predice el desarrollo de enfermedad cardiovascular en la adultez y encuentra su origen fisiopatológico en la obesidad. Varios estudios han logrado demostrar que tanto los niños con SM como los que tuvieron obesidad en la infancia tienen mayor riesgo de tener alguna enfermedad cardiovascular en el futuro.
No existe un tratamiento específico para el SM, pero al manejar la obesidad se mejoran los parámetros que lo conforman. El apoyo familiar, la adecuación de la alimentación y la actividad física son los pilares del tratamiento.
Nuestro rol como médicos familiares es promover estilos de vida saludable y lactancia materna, identificar a los pacientes en riesgo, buscar las fortalezas y recursos de la familia para realizar cambios, consensuar plan de tratamiento y realizar seguimiento.
REFERENCIAS1.- JUNAEB. (2013). Informe Mapa Nutricional
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3.-
Andersen, L, Lauersen, J, Brønd, J. (2015). “A New Approach to Define and Diagnose Cardiometabolic Disorder in Children,” Journal of Diabetes Research, vol. 2015, Article ID 539835, 10 pages.
4.-
Eyzaguirre, F, Silva, R, Román, R, Palacio, A, Cosentino, M, Vega, V, & García, H. (2011). Prevalencia de síndrome metabólico en niños y adolescentes que consultan por obesidad. Rev Méd Chile,139(6), 732-738
5.-
Burrows, R, Leiva, L, Weistaub, G, Ceballos, X, Gattas, V, Lera, L, Albala, C (2012) Síndrome metabólico en niños y adolescentes obesos: asociación con sensibilidad insulínica y distribución de la obesidad. Rev Méd Chile 2007; 135: 174-81
6.-
Lee, L & Arrington, R.(2012) Metabolic Syndrome. Pediatrics in Review; 33 (10) 459-468
7.-
Folić, N, Folić, M, Marković, S, Andjelković, M, Janković,S.(2015) Risk factors for the development of metabolic síndrome in obese Children and adolescents. Srp Arh Celok Lek. 2015 Mar-Apr;143(3-4):146-152
8.-
Morrison, J, Aronson, L & Gray-McGuire, C (2007). Metabolic Syndrome in Childhood Predicts Adult cardiovascular disease 25 years later: The Princeton Lipid research Clinics follow-up study. Pediatrics, 120 (2) 340-345
9.-
Baker, J, & Olsen, L, Sørensen, T (2007). Childhood Body-Mass Index and the Risk of Coronary Heart Disease in Adulthood. N Engl J Med; 357:2329-2337
10.-
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report (2012). Pediatrics,128(Suppl 5), S213–S256.
11.-
Pacifico, L, Anania, C, Martino, F, Poggiogalle, E, Chiarelli, F, Arca, M, C. Chiesa. (2011) Management of metabolic syndrome in children and adolescents. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. 21, 455e466
12.-
Pollak, F, Araya, V, Lanas, A, Sapunar, J, Arrese, M, Aylwin, CG, Bezanilla, CG, Carrasco, E, Carrasco, F, Codner, E, Díaz, E, Durruty, P, Galgani, J, García, H, Lahsen, R, Liberman, C, López, G, Maíz, A, Mujica, V, Poniachik, J, Sir, T, Soto, N, Valderas, J, Villaseca, P, & Zavala. (2015). II Consenso de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes sobre resistencia a la insulina. Revista médica de Chile, 143(5), 627-636