Enfrentamiento Clínico: Examen Físico
El examen físico del hombro debe ser sistemático e incluir inspección, palpación, evaluación de rangos de movilidad y test de provocación. En la inspección, evaluar posición escapular, si hay deformidad, atrofia muscular o alteraciones de la piel. Palpar la región cervical y todas las articulaciones del hombro (esternoclavicular y clavícula, acromion, espacio subacromial y articulación acromioclavicular, tuberosidad del húmero y corredera bicipital, espina escapular y su musculatura).
Para evaluar rangos de movilidad articular, deberá evaluarse en forma activa y pasiva flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna. Una maniobra útil para evaluar los rangos de movilidad es el test de Appley. (Video ilustrativo en https://www.youtube.com/watch?v=oORkZ2gLlbA )
Con respecto a los test de provocación, una revisión sistemática encontró un total de 170 test/combinaciones posibles (1). Por esta razón, a la hora de evaluar los diferentes tests se priorizó el análisis de las propiedades de aquellos que permitían distinguir entre patologías relevantes en atención primaria, como son pinzamiento interno o lesiones del labrum, así como rotura total del tendón del supraespinoso versus rotura parcial.
- Síndrome de pinzamiento interno (lesiones del labrum) versus síndrome de pinzamiento subacromial (síndrome del manguito rotador). El test de rotación interna (video ilustrativo en https://www.youtube.com/watch?v=p7jrsGxY8ug ), se considera positivo o alterado si el paciente presenta dolor con la rotación interna del hombro, siendo este un hallazgo para pinzamiento interno o lesiones del labrum. Si es negativo, es decir, no hay dolor, se trataría de un pinzamiento subacromial. El test fue evaluado en un estudio con 110 participantes, comparándose sus propiedades con artroscopia. Su LR (+) fue 22 (IC 95% 7-98) y su LR (-) fue 0.12 (IC 95% 0.02-0.3), para distinguir entre lesiones del labrum versus lesiones del manguito rotador, con certeza de la evidencia Muy Baja (1). Por lo tanto, es incierto si este test nos permite o no distinguir entre ambas patologías.
- Rotura total versus parcial del tendón del supraespinoso. La presencia de debilidad del hombro afectado al realizar la maniobra Empty can test o Jobe’s test (video ilustrativo en https://www.youtube.com/watch?v=qjHOqydDhxo ), en comparación a la presencia de dolor sin debilidad, permitiría distinguir entre rotura total (en presencia de debilidad ) versus rotura parcial (dolor sin debilidad) del tendón del supraespinoso. Esto fue evaluado en 1 estudio con 50 pacientes, comparándose con artroscopía. Su LR (+) para rotura total del supraespinoso fue 3.3 (IC 95% 0.6-5.8), y su LR (-) fue de 0.0 (IC 95% 0.0, 1.2). La certeza de la evidencia fue Muy Baja (1), por lo tanto, nuevamente es incierto si este test nos permite o no distinguir entre ambas patologías.
Otro test utilizado para distinguir entre rotura parcial y total del supraespinoso, fue el Drop arm test (video ilustrativo en https://www.youtube.com/watch?v=taVMaab9e8c ). En este caso, en presencia de rotura total del tendón del supraespinoso, el paciente no será capaz de aducir controladamente el brazo extendido. Este test fue evaluado en 1 estudio de 120 pacientes, comparado nuevamente con artroscopia, siendo su LR (+) 5.6 (IC 95% 5.0, 5.6) y LR (-) 0.83 (IC 95% 0.59, 0.9) para rotura total, con certeza de la evidencia Baja (1). En este caso, el test podría descartar una rotura total.
En resumen, la evidencia disponible es insuficiente para determinar qué tests son los mejores para distinguir entre rotura parcial y total en síndrome de manguito rotador, así como en síndrome de pinzamiento interno versus subacromial (1). Podría ser que el Drop arm test sea el más adecuado para descartar una rotura total, sin embargo, dada la calidad de la evidencia disponible, consideramos que la edad y la historia del paciente son probablemente los elementos más importantes en la evaluación del dolor.
Tratamiento
Hablaremos particularmente del tratamiento del Síndrome de Manguito Rotador, por ser este el diagnóstico diferencial más frecuente en Atención Primaria. Los objetivos del tratamiento son la disminución del dolor, recuperación de la funcionalidad y mejorar la calidad de vida. Se evaluaron las siguientes modalidades de tratamiento:
- Ejercicio de resistencia progresiva. 1 Revisión Sistemática de buena calidad metodológica concluye que no existen suficientes estudios de adecuada calidad metodológica a la fecha para evaluar el efecto del ejercicio de resistencia progresiva en síndrome de manguito rotador (2). A partir de dicha revisión, se selecciona 1 RCT de buena calidad metodológica, con 60 pacientes, que comparó ejercicio de resistencia progresiva contra waiting list. Se encontró un efecto clínicamente relevante en cuanto a disminución del dolor y mejoría de la funcionalidad en pacientes que se sometieron a ejercicio de resistencia progresiva versus no intervención (3).
- Electroterapia con ultrasonido. Una revisión sistemática de buena calidad metodológica evaluó la efectividad del ultrasonido versus placebo, en pacientes con Síndrome de Manguito Rotador. La terapia con ultrasonido podría tener un beneficio en la percepción de éxito terapéutico y calidad de vida. Así mismo, podría tener un beneficio en términos de dolor y funcionalidad, no obstante, no es posible determinar el impacto clínico de estos dos últimos No se reportaron efectos adversos asociados a la electroterapia con ultrasonido (4).
- Corticoides intraarticulares. Una revisión sistemática de buena calidad metodológica evalúo corticoides intraarticulares en diferentes modalidades versus otras intervenciones. Los corticoides intraarticulares podrían no hacer ninguna diferencia en cuanto a resolución del dolor y funcionalidad en pacientes con síndrome del manguito rotador (5). Sin embargo, la inyección de corticoides subacromiales probablemente tienen una diferencia estadísticamente significativa con placebo en cuanto a disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en pacientes con síndrome de manguito rotador, no obstante, esta diferencia puede no ser clínicamente significativa (5). En relación al uso de AINES, los esteroides subacromiales no otorgarían una diferencia significativa en cuanto a disminución del dolor y funcionalidad (5).
- Cirugía. Una revisión sistemática con 14 RCT evaluó descompresión subacromial abierta o artroscópica comparada con manejo conservador con kinesioterapia (ejercicio de intensidad graduada). El tratamiento quirúrgico de la patología del manguito rotador podría no tener diferencias en comparación al tratamiento ortopédico en cuanto a dolor y funcionalidad (6). La recomendación quirúrgica se basa en opinión de expertos y considera la falta de respuesta a tratamiento conservador y la ruptura aguda completa o aguda sobre crónica. No habrían diferencias entre artroplastia y cirugía abierta (descompresión subacromial), aunque la recuperación podría ser más precoz con cirugía artroscópica (6). Efectos adversos reportados en 3 estudios fueron: infección, capsulitis, dolor, atrofia deltoidea y reoperación. Los efectos adversos no varían entre las distintas técnicas quirúrgicas (6).
En resumen, el ejercicio de resistencia progresiva, tendría beneficios en cuanto a disminución del dolor y mejoría de la funcionalidad en pacientes con síndrome del manguito rotador. La electroterapia podría tener un beneficio estadístico en la percepción de éxito terapéutico, calidad de vida. disminución de dolor y funcionalidad, sin embargo, se desconoce su real impacto clínico. En relación al uso de AINES, los esteroides subacromiales no otorgarían una diferencia significativa en cuanto a disminución del dolor y funcionalidad. Por último, la cirugía (descompresión subacromial abierta o artroscópica), no tendría diferencias en comparación al tratamiento ortopédico (kinesioterapia) en cuanto a dolor y funcionalidad.
Conclusiones
- El síndrome de hombro doloroso es una entidad frecuente, representando el 1% de las consultas ambulatorias. La patología más frecuente es el Síndrome de Manguito Rotador.
- La edad y la historia del paciente son probablemente los elementos más importantes a la hora de evaluar el dolor.
- El ejercicio de resistencia progresiva y la terapia con ultrasonido podrían tener un beneficio en la percepción de dolor, funcionalidad, éxito terapéutico y calidad de vida, en pacientes con patología del manguito rotador.
- Los corticoides intraarticulares podrían no tener diferencias respecto a placebo en cuanto a dolor ni funcionalidad en pacientes con SMR. Tampoco habrían diferencias significativas al compararlos con AINES orales.
- El tratamiento quirúrgico del SMR podría no tener diferencias en comparación al tratamiento ortopédico en cuanto a dolor y funcionalidad. La recomendación quirúrgica se basa en opinión de expertos y considera la falta de respuesta a tratamiento conservador y la ruptura aguda completa o aguda sobre crónica
Referencias
- Hanchard, NCA. Y cols. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD007427.
- Littlewood C. Y cols. Exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review. Physiotherapy. 2012 Jun;98(2):101-9.
- Lombardi I Jr. Y cols. Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2008 May 15;59(5):615-22.
- Page MJ, y cols. Electrotherapy modalities for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD0122255.
- Buchbinder R, y cols. Corticosteroid injections for shoulder pain (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD004016.
- Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, Johnston RV, Bell SN. Surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD005619.