Cirugía Vascular y Endovascular
De las distintas alternativas terapéuticas, la revascularización es el tratamiento de elección en la hipertensión arterial secundaria por Enfermedad Renovascular (ER), compromiso oclusivo del sistema arterial del riñón, que puede determinar una reducción del flujo sanguíneo, activando los mecanismos hipertensógenos mediados por el eje renina-angiotensina-aldosterona ya analizados (pag. ), dando origen a la Hipertensión Renovascular, la forma de hipertensión secundaria potencialmente curable, más frecuente.
La obliteración de la arteria renal puede alcanzar un punto crítico en el cual, superados los mecanismos naturales de compensación, la hipoperfusión lleva a la atrofia progresiva del riñon. Si la ER amenaza toda la masa renal (compromiso renal bilateral o de riñon solitario), se asiste al desarrollo de insuficiencia renal, trastorno que ha sido llamado Nefropatía Isquémica.
Todas éstas alteraciones pueden ser evitadas o revertidas eficazmente si se restituye la perfusión renal mediante una revascularización efectuada a tiempo.
Patología e Historia Natural de la Enfermedad Renovascular
La arteria renal puede ser afectada por diversas patologías vasculares, tanto congénitas como adquiridas, predominando las lesiones de desarrollo oclusivo sobre aquellas que dan origen a aneurismas (Tabla1).
La ateroesclerosis (Figura1) predomina en pacientes mayores de 50 años. Puede ser uni o bilateral (30%), focal o generalizada (con compromiso extrarenal). En el 80% de los casos se localiza en el ostium o el primer centímetro de la arteria renal, y en menos del 5% de los casos en ramas distales. Sobre el 40% de las lesiones ateromatosas progresa gradualmente, llegando a la oclusión total antes de 2 años en 1/3 de los casos.
De las displasias fibrosas, la más frecuente y benigna es la fibroplasia de la media, que afecta predominantemente a mujeres antes de los 40 años. Estudios recientes han demostrado progresión angiográfica de la lesión en un tercio de los casos. El aspecto angiográfico «en rosario» es característico, con dilataciones que sobrepasan el diámetro de la arteria nativa y que pueden dar origen a la formación de aneurismas; se localiza a partir del tercio medio de la arteria y es bilateral en 1 de cada 3 casos (Figura 2A). La fibroplasia perimedial, de curso más agresivo, también presenta un aspecto angiográfico «en rosario», sin embargo está determinado no por dilataciones segmentarias sino por áreas de estenosis sucesivas que nunca sobrepasan el diámetro de la arteria normal (Figura 2B). Al igual que las otras lesiones fibrosas afecta principalmente a jóvenes y niños.
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Tabla 1. PATOLOGIA ARTERIAL EN ENFERMEDAD RENOVASCULAR |
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La aortitis de Takayasu compromete la aorta descendente en casi 2/3 de los casos. Si se extiende hacia la porción visceral afecta los ostia renales. Por su carácter inflamatorio, de no mediar tratamiento, las lesiones arteriales pueden progresar a la oclusión.
Diagnóstico Clínico de Enfermedad Renovascular
La ER no tiene cuadro clínico propio, sin embargo hay situaciones clínicas que deben inducir su sospecha (Tabla 2).
A pesar del avance de las técnicas de diagnóstico no invasivo, la confirmación de ER requiere del estudio angiográfico. Sólo éste examen permite definir con precisión la anatomía vascular del riñón para decidir sobre la modalidad terapéutica óptima para cada paciente.
La cintigrafía asociada al uso del bloqueadores de enzima convertidora de angiotensina ha alcanzado en nuestro medio un nivel de sensibilidad y especificidad muy satisfactorio, especialmente en la sospecha de lesiones críticas unilaterales. Sin embargo nos informa solamente de la repercusión funcional de una posible lesión vascular, estando la información anatómica vascular más allá de sus posibilidades. El ultrasonido, con la técnica del eco-doppler color requiere de experiencia considerable para demostrar el sistema vascular del riñón; sin embargo la ecografía nos provee de una información anatómica precisa respecto del tamaño, contorno y contextura renal. Llegado el momento de la toma de decisiones, la angiografía resulta aún indispensable.
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Tabla 2. CONDICIONES CLINICAS SUGERENTES DE ENFERMEDAD RENOVASCULAR EN EL PACIENTE HIPERTENSO |
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Las pruebas funcionales basadas en la medición de renina en vena renal o periférica, con o sin estimulación, y su respuesta al uso de fármacos como el captopril, escapan al ámbito de ésta discusión. Sólo baste recordar que la revascularización del riñón afectado tiene mejores expectativas de éxito si las pruebas funcionales son positivas. Si éstas resultan negativas o ambiguas, vale decir no logran establecer la participación del sistema renina-angiotensina en un determinado caso, no es descartable la posibilidad de control o «ablandamiento» de la hipertensión arterial, post-revascularización.
La angiografía es el método de estudio fundamental para el diagnóstico de ER. Sin embargo, dado su costo, su indicación debe ser fundamentada en los hechos clínicos mencionados. La técnica convencional consiste en la inyección de contraste en la aorta o selectivamente en la arteria renal, con tomas seriadas en un breve lapso de tiempo. Su principal riesgo radica en el uso de un volumen importante de medio de contraste potencialmente nefrotóxico y en la manipulación de catéteres en el lumen de un vaso enfermo. Su uso es necesario para definir con máximo detalle la anatomía vascular extra e intrarenal, los vasos colaterales y la impregnación nefrográfica. Durante la última década se ha difundido la angiografía por sustracción digital, de disponibilidad aún limitada en nuestro medio. Esta técnica, mediante la manipulación computarizada de las imágenes, obtiene información anatómica útil para el diagnóstico, con pequeñas cantidades de contraste. Su indicación es de elección en los pacientes con compromiso de la función renal.
Indicaciones de Revascularizacion en Enfermedad Renovascular
Las alternativas terapéuticas en hipertensión secundaria por ER incluyen el manejo farmacológico, la dilatación endoluminal y la cirugía. Cada una de ellas tiene indicaciones y limitaciones, lo que obliga al clínico a un cuidadoso estudio para indicar la mejor alternativa en cada caso. De las 3 formas de manejo, sólo la revascularización -endoluminal o quirúrgica- modifica la historia natural de la enfermedad.
El tratamiento médico ha sido analizado in extenso (pag. ). Se debe enfatizar que la existencia de estenosis u obstrucción arterial puede precipitar el deterioro de la función renal durante el manejo farmacológico, ya que si la estenosis no ha sido corregida, el logro de normotensión sistémica se asocia a una reducción de la presión de perfusión renal. Este efecto es especialmente crítico si existen lesiones bilaterales; por los mecanismos de acción a nivel del nefrón, el deterioro de la función renal puede ser dramático con el uso de bloqueadores de enzima convertidora. Por lo tanto estos pacientes deben ser cuidadosamente monitorizados durante el tratamiento médico, para evitar un efecto adverso sobre la función renal.
La indicación de revascularización renal por enfermedad renovascular persigue uno o ambos de los siguientes objetivos:
Previo a la consideración de cualquier alternativa de revascularización se debe conocer no sólo la etiología, severidad y extensión de la lesión vascular, sino también el estado del riñon contralateral y la función renal global, o idealmente la función renal de cada riñon por separado, de modo que sea posible la correcta evaluación clínica de los resultados obtenidos. No cabe esperar la misma respuesta de la presión arterial posterior a la revascularización, en una paciente de 35 años hipertensa de corta evolución, portadora de una lesión fibrosa unilateral con función renal normal, que en un paciente de 72 años hipertenso de larga evolución con ateroesclerosis aorto-renal bilateral y creatinina elevada.
Las indicaciones actuales de revascularización renal, desde el punto de vista clínico- angiográfico, se exponen en la Tabla 3.
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Tabla 3. Indicaciones de Revascularización Renal por Enfermedad Renovascular. |
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Las lesiones más «favorables» para intervención endoluminal o quirúrgica se exponen en las Tablas 4 y 5.
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Tabla 4. LESIONES «FAVORABLES» PARA DILATACION ENDOLUMINAL |
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Las lesiones ateromatosas tienen una alta frecuencia de recurrencia post dilatación endoluminal. Estando la mayoría de ellas localizadas en el origen se extienden por la pared aórtica, lo que dificulta su dilatación. Existe consenso en que a pesar del mayor costo y riesgo involucrados, la reparación quirúrgica ofrece mejores resultados alejados en éste subgrupo de pacientes.
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Tabla 5. LESIONES «FAVORABLES» PARA REVASCULARIZACION QUIRURGICA |
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Tecnicas de Revascularizacion Renal y Resultados DILATACION ENDOLUMINAL
Desde su introducción en 1978 la dilatación endoluminal se ha transformado en una alternativa altamente atractiva para el tratamiento de lesiones estenosantes en cualquier territorio vascular. Tal como señalara, en el territorio renovascular hay lesiones más favorables que otras para ésta técnica, siendo el procedimiento de elección en la fibroplasia medial, y estando practicamente contraindicada en los ateromas ostiales, especialmente si son bilaterales.
La intervención se efectúa en forma percutánea bajo control radioscópico. Un cateter con un balón en su extremo distal, es introducido en forma selectiva en el vaso afectado. La insuflación del balón distiende la pared arterial, compactando y/o fracturando la estenosis, lo que permite en más del 90% de los casos, aumentar el lumen residual. Esta técnica no debe ser aplicada por quienes no dispongan del entrenamiento adecuado, y dada la posibilidad de complicaciones agudas que van desde la oclusión por trombosis a la ruptura arterial, es recomendable contar con el respaldo de un equipo quirúrgico. La principal ventaja de ésta tecnica radica en el menor costo, principalmente por una hospitalización más breve. En la Tabla 6 se resumen los resultados de series con más de 30 casos, comunicados durante la última década. La mortalidad comunicada post dilatación oscila entre 0 y 3%.
Tabla 6. RESULTADOS DE LA DILATACION ENDOLUMINAL 1981-1987
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Autor/año |
# pac |
Falla técnica (%) |
Curación (%) |
Mejoría (%) |
Fracaso(%) |
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Martin/81 |
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Colapinto/82 |
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Geykes/83 |
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Sos/83 |
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Tegtmeyer/84 |
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Miller/85 |
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Martin/85 |
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Kaplan/85 |
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Kuhlman/85 |
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Bell/87 |
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Total |
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CIRUGIA DE REVASCULARIZACION
La cirugía de revascularización renal tiene más de 40 años de trayectoria. La técnica más utilizada ha sido el puente aorto-renal con vena safena. La introducción en los últimos años, de la revascularización directa por anastomosis de la arteria renal con la arteria esplénica o hepática, ofrece perspectivas de menor riesgo operatorio y mejores resultados en el largo plazo (Fig. 3).
Los resultados de la cirugía de revascularización renal deben ser analizados según la patología arterial causal, ya que la ER por lesiones fibrosas afecta un grupo de pacientes definitivamente de menor riesgo que aquellos portadores de ateroesclerosis (Tablas 7 y 8). La notable reducción de la mortalidad operatoria observada en la última década (del 5-10% de los años 60 y 70), es fruto de un mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, del notable progreso en el diagnóstico por imágenes, de la incorporación de técnicas de microcirugía, del avance en el cuidado perioperatorio etc.
La revascularización se ha extendido al grupo de pacientes hipertensos por ER y en avanzada falla renal, con episodios de edema pulmonar e incluso en hemodiálisis, casos tradicionalmente considerados fuera del alcance quirúrgico. La demostración de ER severa bilateral o en un riñon único viable, tiene indicación de eventual revascularización, la que permite recuperar una función adecuada en más de 2/3 de los casos, mejorando la expectativa y calidad de vida de éstos pacientes.
Tabla 7. CIRUGIA DE REVASCULARIZACION RENAL POR LESIONES FIBROSAS
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Institución |
Año |
# Casos |
Curación (%) |
Mejoría (%) |
Fracaso (%) |
Mortalidad (%) |
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U. Michigan |
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U. Baylor |
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U. California |
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U. Lund |
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Clev. Clinic |
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Total |
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Durante la última década en nuestro Hospital Clínico hemos efectuado 117 revascularizacion renal en 90 pacientes, incluyendo 6 niños menores de 12 años. La mortalidad operatoria global en la cirugía renal aislada alcanza a 1.8 % (1 de 53 pacientes), correspondiente a un caso monorreno en insuficiencia renal terminal. En la cirugía combinada con reconstrucción aórtica por aneurisma u oclusión aorto-ilíaca, la mortalidad operatoria alcanza a 5.4% (2 de 37 pacientes).
Tabla 8. CIRUGIA DE REVASCULARIZACION RENAL POR ATEROESCLEROSIS
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Institución |
Año |
#Casos |
Curación (%) |
Mejoría (%) |
Fracaso (%) |
Mortalidad (%) |
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U. Michigan |
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U. Baylor |
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U. California |
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U. Lund |
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H. Montpellier |
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U. Indiana |
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Clev. Clinic |
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La decisión de efectuar revascularización endoluminal por dilatación percutánea o una intervención quirúrgica directa depende de las caracteristicas radiológicas de la lesión arterial, de la patología causal y su historia natural, de la experiencia y disponibilidad de un equipo médico que debe incluir angiografistas y cirujanos expertos. Antes de decidir optar por una determinada forma de
tratamiento se deben conocer los riesgos y resultados contemporéaneos con la técnica a utilizar y en manos del equipo profesional disponible. No menos importante es considerar las patologías asociadas y el costo global del tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA