Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte a nivel mundial y nacional, por lo que es importante diagnosticar y manejar correctamente estas patologías. La angina estable es una manifestación de enfermedad coronaria, destacando la importancia del médico de atención primaria en realizar un diagnóstico oportuno y manejo correcto para disminuir eventos cardiovasculares y mortalidad.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte a nivel mundial y nacional1-2. Dentro de este grupo se encuentran la cardiopatía coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la hipertensión, las cardiopatías, la enfermedad arterial periférica y la insuficiencia cardiaca. Una de las enfermedades que forma parte de la enfermedad coronaria es la angina estable, patología para la cual podemos realizar varias acciones para su correcto manejo y estudio en nuestro medio.
Cuando hablamos de Angina Estable nos referimos a un cuadro de diagnóstico clínico que cumple con dolor anginoso recurrente de localización retroesternal, que también puede ser epigástrico o en el brazo izquierdo, de carácter opresivo (ahogo, pesadez, punzante), duración menor a 10 minutos y presenta gatillantes como esfuerzo físico o emociones, y se alivia con reposo o nitritos.
Se describe en revisiones sistemáticas de pacientes que consultan por dolor torácico en atención primaria, una prevalencia de 9,7% a 14,8% de enfermedad coronaria isquémica, y de éstas se deben principalmente a angina estable un 6,6% a 11,2% en comparación a los cuadros de síndrome coronario agudo que corresponden a un 1,5% – 3,6% 3.
Es importante realizar el estudio y manejo correctos de Angina Estable, ya que se describen tasas de mortalidad total anual de 2,8% a 6,6%, muerte cardiovascular anual de 1,4% a 6,5% e infarto agudo al miocardio no fatal de 5,5%4. Por este motivo, cualquier cuadro de angina de primer episodio debe ser evaluada para descartar un síndrome coronario agudo.
Clasificación y enfrentamiento
Existen distintas clasificaciones de la angina:
Clasificación clásica de angina5.
- Angina típica: 3 características de malestar retroesternal (descrito previamente), provocado por esfuerzo o estrés emocional y se alivia con reposo o nitritos.
- Angina atípica: 2 características de las mencionadas.
- Dolor no anginoso: 1 o ninguna de las características.
Con las características descritas para clasificación de angina típica/atípica más la edad y el sexo, se puede establecer la probabilidad pretest (probabilidad sin realizar test confirmatorio) de isquemia coronaria (estenosis 50% arterial)6. Estas variables están presentadas con su respectiva probabilidad pretest en la siguiente tabla:
Tabla 1. Probabilidades Pretest (PPT) para isquemia coronaria5
Los valores entregados en esta tabla nos indican alta probabilidad de isquemia en color rojo, probabilidad intermedia en amarillo y verde una baja probabilidad. Esto es importante de recordar porque según esto se determina el enfrentamiento clínico que se comentará más adelante.
Clasificación de gravedad según Canadian Cardiovascular Society (CCS)7.
- Clase I: aparece angina con ejercicio extenuante, rápido o prolongado
- Clase II: ligera limitación de la actividad habitual
- Clase III: marcada limitación de la actividad física
- Clase IV: incapacidad de desarrollar cualquier actividad física sin angina, puede estar en reposo.
Enfrentamiento en APS
- Identificar gatillantes: condiciones que incrementan demandas de oxigeno o disminuyen aporte de oxígeno, como, por ejemplo: anemia, hipertiroidismo, taquicardia, hipoxemia, etc.
- Identificar y tratar factores de riesgo cardiovascular: HTA, Disipidemia, Diabetes, Tabaquismo, Obesidad.
- Estratificación de riesgo: para identificar pronóstico y manejo. Solicitar exámenes no invasivos dentro de las posibilidades del medio.
¿Cómo estratificamos el riesgo en APS?8-9
Como se mencionó anteriormente, según la edad, tipo de angina y sexo tenemos diferentes probabilidades pretest (PPT) (tabla1) lo cual nos ayuda a enfrentar el estudio de estos pacientes.
- Pacientes con PPT alta (rojo): se asume el diagnóstico.
- Pacientes con PPT intermedia (amarillo): se sugiere realizar tests de estrés para comprobación de isquemia. Estos pueden ser:
- Imágenes de estrés (ej. ecocardiograma con dobutamina)
- De esfuerzo (Electrocardiograma (ECG) o ecocardiograma de esfuerzo). Cuando se solicite un ECG de esfuerzo, el paciente debe tolerar el ejercicio y tener un ECG pevio normal ya que los hallazgos pueden aumentar los falsos positivos. Los resultados de este examen se categorizan por Score de Treadmill en:
- Riesgo bajo (mortalidad/IAM <1% anual): Score de Treadmil >5
- Riesgo moderado (mortalidad/IAM 1-3% anual): Score de Treadmill -11 a 5
- Riesgo alto (mortalidad/IAM >3% anual): Score de Treadmill < -11
- Pacientes con PPT baja: buscar otros diagnósticos.
¿Derivar?
¿Qué hacemos antes de derivar?
Como mencionamos previamente, se deben identificar y tratar tanto los factor gatillantes y comorbilidades además de iniciar el tratamiento farmacológico10.
- Aspirina 75-162 mg
- Estatinas de alta intensidad en menores 75 años y moderada intensidad en mayores 75 años
- Tratamiento antianginoso: uso de betabloqueadores (reduce mortalidad y reinfarto), en caso de no respuesta a los anteriores considerar Bloqueadores de canales de calcio (reduce síntomas). Nitritos de acción corta que dan alivio inmediato de angina sin efectos a largo plazo.
¿A quiénes derivar?
- Todo paciente con angina sin disponibilidad de estudio diagnóstico (comprobación de isquemia, test estrés)
- Pacientes con exámenes que confirmen isquemia (ECG esfuerzo): riesgo moderado y alto según la clasificación Treadmill.
- Pacientes con severidad de angina CCS III-IV, progresión de angina, disnea/insuficiencia cardiaca, refractariedad al tratamiento óptimo, probabilidad pretest alta.
- Ecocardiograma con FE<45 o alteración de contractilidad de 2 segmentos.
Conclusiones
La angina estable es la patología más frecuente dentro de la coronariopatía isquémica, por lo que en APS debemos identificar la clínica de dolor anginoso, conocer el estudio de la patología, iniciar tratamiento y realizar la derivación oportuna en los casos que corresponde.
Bibliografía
- OMS-OPS online
- Egresos Hospitalarios Según edad y causa, DEIS MINSAL, 2012
- Causes of chest pain in primary care – a systematic review and meta-analysis, Jörg Haasenritter, Department of General Practice/Family Medicine, Philipps University of Marburg, Marburg, Germany, Croat Med J. 2015;56:422-30
- Systematic review: prognosis of angina in primary care. Melvyn Jones, 2006
- A clinically relevant classification of chest discomfort. JAmColl Cardiol. Diamond. 1983;1:574–575.
- A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. European Heart Journal (2011
- Campeau Lucien. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:5223
- 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
- 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease
- Stable Coronary Artery Disease. Braun M., et al. Am Fam Ph 2018.