Medicina Familiar
Autor:
Dr. Patricio Céspedes Maturana, Residente Medicina Familiar PUC
Editor:
Dra. Isabel Mora M, Médico Familiar PUC
1.INTRODUCCIÓN
El uso del tabaco es un reconocido factor de riesgo para múltiples patologías. Chile tiene los peores indicadores de América en cuanto al consumo de tabaco, con una prevalencia del 40,6% en mayores de 15 años de ambos sexos. Aproximadamente 18,5% de todas las muertes que se producen en nuestro país son atribuibles al tabaquismo, y de acuerdo con el último informe nacional de carga de enfermedad, del costo total en salud en enfermedades relacionadas con el tabaco, un 49% es atribuible de forma directa al tabaquismo, lo que equivale al 0,8% del PIB1.
El cigarro es la primera causa de muerte prevenible, y aproximadamente el 70%2 de los fumadores quiere dejar de fumar. A pesar de esto, solo un 3-6% logra abstinencia al año, lo cual puede aumentar hasta más del 30% con tratamiento óptimo3 Es por esto que el tabaquismo debe ser buscado sistemáticamente y tratado como una enfermedad crónica.3
Un enfoque integral
Actualmente existe consenso en las líneas generales del manejo del tabaquismo; países y organizaciones dedicadas a la salud tienen guías clínicas propias, en las que se utilizan modelos que buscan dar una atención completa e integral al paciente tabáquico. Los más recurrentes son el algoritmo de 5 pasos llamado las 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange, en inglés) y el ABC (Ask, Brief advice, Cessation support por sus siglas en inglés) para la cesación del tabaquismo, propuesto el 2008 por la guía neo zelandesa en contra del tabaquismo4. Nuestro abordaje propuesto se basa en este último método, ya que es una nemotecnia fácil de recordar. Se basa en sólo 3 pasos y los separa según objetivos y en ningún caso se contrapone al clásico algoritmo de las 5A, si no más bien las agrupa y organiza de forma que sea fácil de recordar y utilizar en la consulta.
Basado en las guías clínicas disponibles y en lo último entregado por la literatura, se resume a continuación qué se aconseja en cada paso del ABC.
A ASK: Preguntar a todo paciente acerca de su hábito tabáquico y registrarlo en su ficha clínica. Se recomienda ocupar advertencias que le recuerden a los demás miembros del equipo la condición de fumador del usuario, para favorecer la repetición del mensaje anti tabáquico a entregar. El simple hecho de entregar el mensaje de forma repetida, aumenta la cesación6. Además, recordar que muchos pacientes no se consideran fumadores si lo hacen solo los fines de semana o de vez en cuando, por lo que aconsejamos que si se recibe una respuesta negativa, conviene repreguntar.
B: BRIEF ADVICE. El consejo breve por sí solo es capaz de aumentar la abstinencia a 6 meses del habito tabáquico5. Esto fue demostrado en una revisión sistemática Cochrane del 2014, en donde al comparar el consejo breve definido como consultas de menos de 20 minutos con al menos un control posterior con el cuidado habitual, demostraba aumentar la abstinencia del tabaco a los 6 meses con un RR 1.66 (1.42-1.94).
Este consejo debe ser entregado a todos los fumadores y puede hacerse en tan sólo 3 minutos6. Es una invitación formal a dejar de fumar y debe ser:
Firme, sin ambivalencias. Claro, evitando tecnicismos. Fuerte, con autoridad profesional, Personalizado, centrado en la persona y vinculado al motivo de consulta y repetido por todos los profesionales de la salud7.
La entrevista motivacional ha demostrado una modesta pero significativa ventaja sobre el consejo breve y el cuidado habitual en promover la cesación al tabaco8. Esta herramienta especializada cobra especial importancia en quienes se encuentres ambivalentes con respecto al tabaco, en etapas del cambio intermedias y son pacientes que podrían motivarse al cambio mediante esta herramienta.
C: CESSATION SUPPORT. O soporte a la cesación. Es la etapa más larga y que requiere de una mejor relación médico – paciente. Principalmente se resume en acompañar en el proceso de cesación, e incluye establecer el día D (día específico para dejar de fumar), consejos ambientales y de conducta, ofrecer tratamiento farmacológico y prevención de recaídas y recuperación después de éstas. En particular, West R. en 2010 estudió qué técnicas y consejos se repetían más en las guías británicas que reportaban mayor éxito en la cesación del hábito tabáquico9: Aconsejar sobre el cambio de rutina, facilitar la prevención y soporte de recaídas, informar acerca del síndrome de abstinencia, el consejo acerca del uso de los medicamentos y preguntar por las experiencias con el uso de la terapia farmacológica, se asociaban cada una por sí sola de forma pequeña pero significativa al cese del tabaco.
Tratamiento farmacológico
Todo paciente debe ser evaluado y según sus necesidades recibir tratamiento farmacológico. Estos fármacos están dirigidos principalmente a paliar el síndrome de abstinencia a nicotina, gran valla en el proceso de dejar de fumar.
Existen medicamentos que han logrado comprobar su eficacia en múltiples estudios. En Chile, dentro de los productos no nicotínicos, está disponible el Bupropión y Vareniclina, y como producto nicotínico existen los chicles de nicotina. Estos tienen efectividad comparable, y la decisión entre uno y otro dependerá en gran medida del perfil de seguridad para cada paciente, la capacidad para asumir el costo económico y las preferencias personales.
Dado que su objetivo es prevenir el síndrome de abstinencia, se debe buscar qué pacientes son los que tienen mayor riesgo de padecerlo. Para esto se recomienda usar el test de Fagestrom, el cual en base a 6 preguntas establece el grado de dependencia física al tabaco. De esta forma, el tratamiento farmacológico tendría su óptima utilidad en pacientes con dependencia alta y muy alta, es decir con puntaje mayor o igual a 6.
Según la última encuesta nacional de salud2, 1/3 de los fumadores tendrían criterios de dependencia; de esto se podría deducir que en Chile, solo un tercio de los usuarios de tabaco necesitaría terapia farmacológica.
A continuación, se da una breve descripción acerca del uso de estos medicamentos.
Chicles de nicotina: Los chicles de nicotina son la única terapia de reemplazo nicotínico disponible en nuestro país actualmente. Actúan reemplazando la nicotina del cigarro por la aportada por el chicle, y pueden ser usados por 12-16 semanas, aunque pudiese prolongarse si se logra éxito terapéutico. Su efectividad ha sido demostrada ampliamente10. Muchas veces es un recurso infrautilizado por desconocimiento de su uso.
Los chicles de nicotina tienen un costo mensual aproximado de $65.000 pesos chilenos, considerando 10 chicles al día, y se inician desde el día D. Cuando se siente deseos de fumar, se masca un chicle lento, hasta que aparezca el sabor. Cuando esto ocurre el chicle se “estaciona” en la mejilla, donde se libera la nicotina y se absorbe. Cada chicle dura aproximadamente 30 minutos, y pueden utilizarse cada 1-2 horas11.
Esta contraindicado en IAM reciente, angina o arritmias severas. Los síntomas adversos más comunes observados son hipo, síntomas gastrointestinales, dolor de mandíbulas y problemas orodentales. Se evaluaron los eventos cardiovasculares graves, no encontrándose aumento de riesgo10.
Vareniclina: es una droga diseñada específicamente para el cese del tabaco, y actúa como agonista parcial selectivo de los receptores de nicotina, e imita los efectos de la nicotina sobre el SNC (descarga mesolímbica de dopamina). Por este mecanismo disminuirían el deseo de consumo (craving) y la recompensa asociada al consumo de nicotina. Por sí sola es el medicamento que tiene la mayor efectividad comprobada y muchas veces se ocupa como primera línea si hay acceso a ella.
Su seguridad ha sido puesta en duda ya que se publicaron reportes de casos de aumento de patología psiquiátrica grave, por lo que la FDA publicó advertencias para su uso. Actualmente, revisiones sistemáticas han estudiado su seguridad, llegando a la conclusión que es segura en los grupos de riesgo basal12. Estos estudios han excluido pacientes con riesgo suicida aumentado: episodios depresivos, intentos suicida previos, psicosis, por lo que se concluye entonces que convendría evitar su uso en este grupo de pacientes.
Se inicia 1 semana antes del día D, para titular dosis, la cual debe titularse en caso de falla renal, y está contraindicado en embarazo13, y se recomienda seguimiento periódico para la monitorización de los efectos adversos que incluyen: náuseas, insomnio y sueños anormales.
Se recomienda su uso por 12 semanas, pudiendo extender la terapia por 12 semanas más si se logra abstinencia. Su costo mensual es de aproximadamente 65.000 pesos al mes.
Bupropión: El bupropión, desarrollado inicialmente como un antidepresivo, actualmente es usado ampliamente para el tratamiento del tabaquismo. Se desconoce su mecanismo de acción exacto, pero éste sería independiente de su capacidad antidepresiva.
Al igual que la vareniclina, el bupropión debe ser utilizado desde 2 semanas antes del día D para lograr titulación de dosis, y conviene monitorizar efectos adversos cada 3 semanas durante los primeros meses de uso.
Su uso se puede prolongar hasta 8-12 semanas, pudiendo repetir el período si esta terapia tuvo el efecto esperado6. Es la terapia de elección en pacientes con trastorno depresivo, y quienes se preocupen por el aumento de peso.
En cuanto a los efectos adversos, los más frecuentes incluyen insomnio, boca seca y reacciones alérgicas. Se ha visto que no aumenta el riesgo de patología psiquiátrica ni cardiovascular grave de forma significativa14, pero dado que se ha asociado con episodios convulsivos se recomienda no usar en pacientes con antecedentes de epilepsia, episodios convulsivos u otros medicamentos que disminuyan el umbral convulsivante.
En una segunda etapa, si no se logra abstinencia con monoterapia se recomienda continuar la terapia farmacológica combinando medicamentos. Una reciente revisión sistemática evaluó la combinación de Vareniclina y Bupropion SR, sin encontrar abstinencia significativa a corto plazo, pero con una modesta pero estadísticamente significativa aumento de abstinencia a largo plazo15. En cuanto al bupropión y la terapia de reemplazo nicotínico solo se encontró una tendencia no estadísticamente significativa favoreciendo la combinación en compararción a la terapia de reemplazo sola16. Otras combinaciones no se han estudiado en revisiones sistemáticas.
Uniendo todo
El enfrentamiento integral en contra del hábito tabáquico debe ser una preocupación central en nuestra práctica clínica, dada la gran carga de morbimortalidad evitable que supone su terapia adecuada. De esta forma, la terapia debe partir desde la atención primaria, abordándolo desde lo promocional, preventivo y curativo, por todo el equipo de salud.
Se han realizado estudios en donde se identifican las dificultades para entregar estas intervenciones a los usuarios, que incluyen desconfianza en las habilidades propias, dudas acerca de la efectividad de la terapia y fatalismo en relación al pronóstico de cada paciente17. Es en este punto donde más debemos enfocarnos, ya sabiendo que sí existen tratamientos efectivos, depende de nosotros ponerlos en funcionamiento.
2.- Encuesta Nacional de Salud. ENS. Chile 2009-2010.
3.- UWest R et al(2015). Health-care interventions to promote and assist tobacco cessation: a review of efficacy, effectiveness and affordability for use in national guideline development. Addiction, 110(9), 1388–1403.
4.- NZ (2007) Implementing the ABC Approach for smoking Cessation guidelines.
5.- Lf, S., Buitrago, D., Preciado, N., Sanchez, G., & Lancaster, T. Physician advice for smoking cessation ( Review ) The Cochrane Library (2013).
6.- Fiore, M., et al, Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service, May 2008
7.- Vejar, L. Como los doctores pueden ayudar a disminuir el daño a la salud causado por el cigarrillo. Neumología pediátrica 2011, vol 6 no 1.
8.- Tp, T., & Begh, R. Motivational interviewing for smoking cessation (Review) The Cochrane library, (2015).
9.- West R, Walia A, Hyder N, Shahab L, Michie S. Behavior change techniques used by the English Stop Smoking Services and their associations with short-term quit outcomes. Nicotine & tobacco Research. 2010, 12:742-747
10.- Cahill, K. et al. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta – analysis (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 5.
11.- VADEMECUM Nicorrette. Disponible en http://www.vademecum.es/medicamento-nicorette_prospecto_57736
12.- Kyla H Thomas, Richard M Martin, Duleeka W Knipe, Julian P T Higgins, David Gunnell. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. The british journal of medicine (2015)
13.- VADEMECUM: Champix comprimidos recubiertos. Disponible en http://www.farmaciasahumada.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P7541.HTM
14.- Cahill, K. et al. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta – analysis (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 5.
15.- Ebbert J, Hatsukami D, Croghan I, Schroeder D, Sharon A, Hays J, Hurt R. Combination Varenicline and Burpopion SR for Tobacco – Dependence treatment in cigarette smokkers. A randomized trial. JAMA. 2014 January 8; 311(2): 155–163. doi:10.1001/jama.2013.283185.
16.- Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD000031.
17.- Puschel, K. et al. Tabaquismo en atención primaria: Perfil de fumadoras consultantes creencias y actitudes de los equipos de salud y oportunidades de intervención. Rev Med Chile, 2006; 134: 726 – 734