Artículos, Medicina Familiar
La pediculosis capitis es un cuadro prevalente en APS, que nos ha acompañado por años. En este artículo revisaremos qué dice la evidencia actual con relación al uso de los agentes oclusivos tópicos.
La pediculosis capitis es una ectoparasitosis de amplia distribución a nivel mundial, estimándose que afecta a unos 100 millones de personas al año1. En nuestro país, se describe una prevalencia en la población general cercana a 20 – 25%, mientras que en la población infantil sería superior a un 30%, afectando principalmente a escolares2.
La infestación es ocasionada por un insecto hematófago, exclusivo del ser humano, denominado Pediculus humanus capitis. Su principal mecanismo de transmisión es a través del contacto directo del cabello de una persona infestada al de otro potencial hospedador.3 El diagnóstico es eminentemente clínico y se caracteriza por la visualización directa de al menos un piojo vivo y/o liendres a menos de 3,5 mm del cuero cabelludo.3,4
Tradicionalmente, el tratamiento de elección para la pediculosis ha sido el uso de piretroides sintéticos, siendo su principal representante, la permetrina3. No obstante, el creciente aumento de la resistencia a estos agentes ha llevado a buscar nuevas alternativas de tratamiento más efectivas y seguras4.
Pilares del tratamiento de la pediculosis
El control de la infestación se sustenta en tres pilares para lograr un tratamiento exitoso5:
¿Qué pediculicidas tópicos existen?
Los pediculicidas tópicos pueden dividirse, según su mecanismo de acción, en agentes neurotóxicos y en agentes oclusivos tópicos3.
La tabla 1 resume las medidas claves para el manejo de la pediculosis.
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Tabla 1. Medidas claves en el manejo de la pediculosis3-7 |
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– No lavar el cabello ni aplicar lociones antes de aplicar el pediculicida. – Aplicar el pediculicida tópico directamente sobre el cuero cabelludo seco y en todo el cabello. – Dejar actuar por un período mínimo: 8 horas (permetrina), 15 minutos (dimeticona) – Enjuagar con abundante agua tibia y luego lavar con el champú habitual. – En caso de pesquisar muchas liendres considerar aplicar en el último enjuague una solución de vinagre y agua en proporción 1:1 para facilitar su remoción. – Pasar un peine de dientes finos, idealmente metálico y acanalado, con un espacio entre ellos < 0,5 mm, utilizándolo desde la raíz a la punta del cabello. – Repetir el tratamiento a los 7 días. – Medidas de manejo ambiental: lavado de maños y uñas frecuente, preferir llevar pelo corto y/o recogido para disminuir las posibilidades de contagio (particularmente en peaks de infestación), uso de gorro de baño en piscinas, evitar compartir utensilios de peinado personales, sanear a fondo el entorno que frecuenta el paciente, lavar y secar ropa personal y de cama a altas temperaturas. – Realizar el tratamiento al grupo familiar y a todos los contactos. No olvidar avisar en el colegio para revisión constante en el resto de compañeros. – Ningún pediculicida tiene efecto ovicida, por lo que se requiere repetir el tratamiento a los siete días después de la primera aplicación. |
Fuente: elaboración propia a partir de referencias citadas.
Resistencia a pediculicidas neurotóxicos
El Instituto de Salud Pública (ISP), emitió en el año 2017 un comunicado con los productos de libre venta aprobados para el manejo de la pediculosis. De ellos, la permetrina y daltemetrina son los más utilizados, constituyendo el 75% de los agentes disponibles en el mercado.8
En los últimos años, la resistencia a agentes neurotóxicos ha sido reportada en diversos países a lo largo de todo el mundo.9-14 En Chile, un estudio transversal que analizó las frecuencias genotípicas de 99 piojos en cinco regiones geográficas del país, determinó que el haplotipo T917I, asociado con resistencia a piretroides por modificaciones en canales de sodio, estuvo presente en las todas poblaciones estudiadas.15
Una revisión sistemática (2019) de buena calidad metodológica6, analizó 17 ensayos clínicos randomizados (N=2005). El objetivo fue evaluar la efectividad y seguridad de los agentes oclusivos tópicos en comparación a los pediculicidas neurotóxicos, para el tratamiento de la pediculosis en comunidades y entornos escolares. En cuanto a intervención se consideró el uso de agentes oclusivos naturales o sintéticos, tales como vaselina y aceites de silicona (dimeticona), únicos o combinados, y cuyos comparadores fueron en su gran mayoría permetrina o malatión. En relación a los resultados, se observó que:
El análisis de subgrupos evidenció que el beneficio del tratamiento sólo se observó con el uso de agentes oclusivos combinados y en cuyos grupos de comparación los neurotóxicos tuvieron una baja tasa de curación (<50%), visualizándose además que en 5/7 estudios analizados reclutaron a la misma comunidad a lo largo de años, quienes podrían haber desarrollado resistencia al pediculicida ya utilizado.
Los autores concluyen que los oclusivos tópicos, como clase, podrían conducir a mayores tasas de curación clínica de la pediculosis. Esta diferencia, sin embargo, podría limitarse al uso de agentes oclusivos asociados a compuestos con propiedades tensioactivas. Dicha asociación, facilitaría una mejor penetración del producto, potenciando el efecto pediculicida.
Es importante mencionar que no se pudo determinar el efecto aislado de un oclusivo por si sólo, ya que en la mayoría de las formulaciones no se explicitaron los compuestos activos y sus concentraciones, y se utilizaron distintos vehículos y combinaciones de ingredientes, lo que explica la alta heterogeneidad de los resultados.
Pese a que en nuestro país los preparados oclusivos no han sido aprobados todavía por el ISP8 para su uso como pediculicidas, existen formulaciones comerciales de libre venta que contienen dimeticona 4% en loción capilar, cuyos precios en farmacias nacionales son similares a los preparados de permetrina 1%.
Discusión
El impacto de un inadecuado control de la infestación afecta negativamente el resultado del tratamiento. Esto cual puede conducir a problemas de salud importantes, como infestación crónica o recurrente; y comprometer las actividades del día a día en las personas afectadas y sus entornos, producto del prurito e irritabilidad. Cada episodio, por otro lado, genera costos y tratamientos adicionales que aumentan el uso de pediculicidas y el desarrollo de mecanismos de resistencia por parte del parásito.
Considerando la creciente resistencia reportada a pediculicidas neurotóxicos tanto a nivel mundial como local, los agentes oclusivos tópicos podrían ser una alternativa de tratamiento para la pediculosis, si se considera que, al tener un mecanismo de acción físico, su aplicación no incrementaría resistencias. En comparación a la permetrina, sus costos son similares y su tiempo de aplicación es menor, lo que facilita la adherencia a tratamiento.
Es importante considerar que los hallazgos de la evidencia a favor de los oclusivos tópicos se sustentan en una revisión sistemática, que, si bien incluye ensayos clínicos aleatorizados, en varios de ellos no se explicitaron los métodos de asignación al azar, hubo ausencia de cegamiento de participantes e investigadores, y la heterogeneidad informada fue significativa. Esto se traduce en una certeza de la evidencia GRADE de baja calidad para la mayoría de los estudios analizados.
Conclusiones
En el manejo de la pediculosis, los agentes oclusivos tópicos podrían ser más efectivos que los pediculicidas neurotóxicos, particularmente en entornos de alta resistencia a estos últimos. No obstante, se requiere mayor evidencia que permita respaldar estas afirmaciones.
El adecuado control de la infestación se sustenta en el manejo de los contactos y adherencia a medidas de control ambiental, que son transversales a todos los casos; mientras que, la elección del tratamiento farmacológico debe considerar además la disponibilidad local de los productos, sus costos y preferencias de los pacientes y sus familias.