La onicomicosis corresponde a la causa de onicopatía más frecuente en el ámbito general de consultas, pero su diagnóstico y tratamiento no siempre son sencillos, dada la gran cantidad de diagnósticos diferenciales. Al ser generalmente una infección crónica y asintomática, genera una consulta tardía cuando la patología ha progresado. En este artículo revisaremos el enfrentamiento general.
Julio 2020
Introducción
La onicomicosis corresponde a una infección de origen fúngico de carácter crónico que afecta al aparato ungueal de manos y/o pies y corresponde a 20-50% de las onicopatías. Es una patología de difícil tratamiento ya que la uña es una fuente endógena de reinfección, por lo que es común la recurrencia del cuadro1
Al ser predominantemente asintomática, la consulta es generalmente tardía, lo cual permite la progresión de la onicomicosis y la generación de alteraciones importantes en el aparato ungueal. Dentro de los hongos causales se encuentran los dermatofitos, levaduras y del tipo moho no dermatofítica1. Infecciones por dermatofitos (Tinea unguium), son las más comunes y se estima que son el 60-70% de éstas2.
En cuanto a la epidemiología de la onicomicosis, ésta es variable entre sexos y edad. En adultos, la prevalencia puede variar entre el 2 a 13 %, y es más frecuente en hombres1.
Clasificación
Existen dos formas de clasificar la onicomicosis. En cuanto a la clínica, se divide en el subtipo subungueal distal lateral, subungueal proximal, superficial blanco y distrófica total1 (tabla 1). En cuanto a la severidad se clasifican como leves a moderadas, cuando existe un compromiso menor al 50% de la uña en el caso del subtipo subungueal distal lateral (Imagen 1) y ausencia de compromiso de matriz y lúnula. Las onicomicosis severas, presentan un compromiso ungueal mayor al 50% en el subtipo distal lateral y que exista compromiso de matriz y lúnula. Se consideran severos el subtipo proximal y distrófico total (Imagen 2).
Leiva N., González C., Onicomicosis: Clínica Y Tratamiento En Pacientes Adultos. Protocolos de referencia y contrarreferencia Servicio de Salud O’Higgins, MINSAL.
Diagnóstico
El diagnóstico de onicomicosis se sospecha por la historia clínica y el examen físico del paciente. A pesar de tener características clínicas distintivas, aproximadamente la mitad de los casos de distrofia ungueal corresponden a onicomicosis, por lo tanto, no siempre el examen físico por sí sólo es suficiente para el diagnóstico. La confirmación de éste requiere la detección del hongo en la muestra de uña por examen microscópico, cultivo o algún examen de laboratorio 3,4. Dentro de los test más usados en la práctica clínica están el micológico directo o preparaciones de hidróxido de potasio (KOH) y el cultivo de hongo; la elección del test va a depender de factores como habilidades clínicas, disponibilidad del test y costos asociados.
¿Cuál es la utilidad de los test diagnósticos? Un metaanálisis del año 20175 evaluó la validez diagnóstica, rendimiento y precisión del cultivo y del test micológico directo en el estudio de onicomicosis en 2.858 pacientes sin tratamiento antifúngico previo. Los resultados mostraron que el test micológico directo tiene una sensibilidad de 61%, especificidad de 95%, un LR+ de 12,2 y LR – 0,41. El cultivo, por su parte, mostró una sensibilidad del 56%, una especificidad de 99%, un LR+ de 56 y LR – 0,445
Tratamiento
Existen dos formas de tratamiento, sistémico y tópico, siendo de primera línea el tratamiento sistémico. La elección depende de algunos factores como subtipo clínico, el organismo causal, la severidad de la infección, efectos adversos del tratamiento, disponibilidad del tratamiento y costos.
- Tratamiento tópico
Son escasos los estudios de alta calidad y que comparen la efectividad de los distintos tratamientos tópicos disponibles. La guía británica de la Asociación de dermatología, para el manejo de onicomicosis del año 20144. y expertos, sugieren tratamiento tópico sólo cuando está contraindicado el tratamiento sistémico y en onicomicosis blancas superficiales, dado que éste tiene lenta y pobre respuesta4. La tabla 2 muestra los antimicóticos tópicos más utilizados4. Existen además, compuestos con bifonazol y urea en concentraciones altas que actúe como queratolítico, permitiendo mejor acceso a la uña. Se puede indicar como recetas magistrales en concentraciones de urea al 40% con bifonazol 1% con base vaselina sólida.
Adaptada de:Ameen M, Lear JT, Madan V, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol 2014; 171(5): 937–958
- Tratamiento sistémico
- Efectividad: Una revisión sistemática de Cochrane de 20176 que tuvo como objetivo evaluar los efectos de antimicóticos en onicomicosis, incluyó a 10.200 pacientes adultos. Dentro de los resultados relevantes se encontró, con una moderada calidad de la evidencia, que la Terbinafina es probablemente más efectiva que los azoles (Itraconazol, entre otros) en lograr la cura clínica (RR 0.82, 95%CI 0.72 – 0.95), en cuanto a los efectos adversos con una moderada calidad de la evidencia probablemente no existe diferencia en el riesgo de presentar efectos adversos (RR 1.00, 95% IC 0.86- 1.17).
- Curso del tratamiento: Una Revisión sistemática y metaanalisis en red7 de 4.205 pacientes adultos del año 2019, que busco determinar la efectividad y seguridad del tratamiento por pulsos versus la administración continúa de terbinafina e Itraconazol. Dentro de los resultados el tratamiento con terbinafina continuo en dosis de 250 mg al día por 12 semanas en comparación con el tratamiento con terbinafina por pulsos en dosis de 500 mg al día por 1 semana, repetir por 3 meses con una calidad moderada de la evidencia, no mostro diferencia significativa con un (RR 1,11, 95% IC 0,86-1,44).
- Seguridad de los fármacos: Un metaanalisis que incluyó 6.640 pacientes adultos del año 20078, evaluó la incidencia de los pacientes que abandonaron el estudio por reacciones adversas. En el grupo con manejo continuo con Terbinafina un 3,4% tuvo que terminar el tratamiento por efectos adversos y el 0.34% tuvo que terminarlo por elevación de las transaminasas. En cuanto al grupo manejado con pulsos de terbinafina de 500 mg diarios por una semana cada 4 semanas por 3 meses, un 2% debió terminar el tratamiento por presentar efectos adversos y 0,56% por elevación de transaminasas.
Conclusiones
La onicomicosis es una patología de consulta frecuente en atención primaria de la salud, que muchas veces puede generar dudas en cuanto al manejo. Si bien los test diagnósticos tienen una buena especificidad, un resultado negativo no permite descartar el diagnóstico. Existe escasa evidencia sobre la efectividad del tratamiento tópico en la onicomicosis, la recomendación es utilizarlo solo en caso de contraindicación al tratamiento oral. En cuanto al tratamiento sistémico, la Terbinafina tanto en curso continuo como por pulsos, ha demostrado ser un fármaco efectivo y con escasos efectos adversos, por lo que se recomienda su uso como primera línea de tratamiento, cabe destacar que, según la evidencia presentada, su uso probablemente no tiene mayor riesgo de presentar elevación de transaminasas. Por último, la elección del tratamiento debe ser personalizada, y consensuada con el paciente.
Algoritmo 1. Enfrentamiento del paciente con sospecha de onicomicosis.
Referencias
- Leiva N., González C., Onicomicosis: Clínica Y Tratamiento En Pacientes Adultos. Protocolos de referencia y contrarreferencia Servicio de Salud O’Higgins, MINSAL.
- Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol 2019; 80:835.
- The Pharmaceutical Journal. How to treat fungal nail effectively Marion Yau, Anisha Soni, Win Leung Siu. 20 NOV 2018
- Ameen M, Lear JT, Madan V, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol 2014; 171(5): 937–958
- Velasquez-Agudelo and Cardona-Arias BMC Infectious Diseases (2017) 17:166
- Kreijkamp‐Kaspers S, Hawke K, Guo L, Kerin G, Bell‐Syer SEM, Magin P, Bell‐Syer SV, van Driel ML. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD010031. DOI: 10.1002/14651858.CD010031.pub2
- Gupta AK, Stec N. he efficacy and safety of pulse vs. continuous therapy for dermatophyte toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019
- Chang C, Young-Xu Y, Kurth T, Orav JE, Chan AK. The safety of oral antifungal treatments for superficial dermatophytosis and onychomycosis: a meta-analysis. Am J Med. 2007; 120:791-8