PUBLICADO EN: Revista Médica de Chile 1998;126:655-660.
Correspondencia a: Dr. Renato Mertens M.
Dirección: Apoquindo 3990 oficina 601, Santiago, Chile.

Resumen

El tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolía pulmonar (EP) es la anticoagulación. Ocasionalmente ésta fracasa o está contraindicada. Esta situación hace necesario interrumpir parcialmente la vena cava inferior (VCI) para prevenir la EP, siendo los filtros de VCI la alternativa más utilizada.

Entre 1983-97 indicamos filtros a 111 pacientes, 50.5% mujeres y edad 56.4 años (15-93). Indicaciones fueron: EP y contraindicación y/o fracaso de anticoagulación o mala reserva pulmonar: 58 pacientes (52.3%), TVP y contraindicación de anticoagulación: 33 pacientes (29.7%), otras: 20 pacientes (18%).

Hasta 1993 utilizamos filtros que requerían denudación para su inserción (Greenfield o Mobin-Uddin, 47 casos, 42.3%). Posteriormente incorporamos versiones percutáneas (Greenfield, Günther-Tulip y otros, 64 casos, 57.7%). Tres inserciones no se pudieron completar (2.7%), todas por denudación. Uno de estos pacientes fallece por EP. El acceso más frecuente fue yugular interna (88.3%). En 10 pacientes (9%) el filtro fue instalado sobre las venas renales.

No hubo morbimortalidad. Se obtuvo seguimiento en 97.2% de pacientes (rango: 0-147 meses), 27 han fallecido, ninguno por EP. Sobrevida actuarial a 5 y 10 años fue: 63 y 47%. Se ha documentado oclusión sintomática de VCI en 5 casos (4.6%).

El uso de filtros de VCI es una forma eficaz y segura de prevención de la EP masiva en el corto y largo plazo.

Abstract

INFERIOR VENA CAVAL FILTERS: INDICATIONS AND RESULTS IN 111 PATIENTS.

Anticoagulation is the treatment of choice of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). Occasionally this treatment is contraindicated or fails to prevent PE. In these patients, inferior vena caval (IVC) interruption is indicated and insertion of a filter is the most common procedure performed.

During the period 1983-97 we indicated filters to 111 patients, 50.5% female, average age: 56.4 yrs (15-93). Indications were: PE and contraindication-failure of anticoagulation or poor respiratory function: 58 patients (52.3%), DVT and contraindication of anticoagulation: 32 patients (29.7%), other: 20 patients (18%).

Until 1993 the available devices required cut-down for insertion (Greenfield or Mobin-Uddin, 47 cases, 42.3%). Since then, we have used percutaneus devices (Greenfield, Günther-Tulip and others, 64 cases, 57.7%). Three attempts failed due to technical problems (2.7%), all related to cut-down procedures. One of these patients expired due to massive PE. The most frequent access was the internal jugular vein (88.3%). In 10 patients (9%) the filter was intentionally deployed above the renal veins.

There was no morbidity-mortality. 97.2% of the patients were followed for up to 147 month, 27 have died of unrelated disorders. Survival at 5 and 10 years was: 63 and 47%. Symptomatic IVC obstruction has been detected in 5 patients (4.6%) during the follow up period.

IVC filter insertion, is a safe short and long term measure to prevent massive PE and its consequences.

Introducción

El tratamiento de elección de la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores y su complicación más temida, la embolía pulmonar, es el tratamiento anticoagulante.

Sin embargo, la anticoagulación puede estar contraindicada por alto riesgo de sangramiento en algún territorio o incapacidad de seguir el tratamiento. Por otro lado, ocasionalmente el tratamiento anticoagulante presenta complicaciones hemorrágicas o fracasa en prevenir la embolía pulmonar.

En estas situaciones se indica la interrupción parcial de la vena cava inferior, impidiendo el paso de émbolos desde las extremidades inferiores hacia el pulmón. En la actualidad, la inserción de un filtro en la vena cava inferior es el procedimiento de elección.

En 1983 iniciamos nuestra experiencia con el uso de estos dispositivos, reportándola previamente (1). El objetivo de esta comunicación es revisar nuestras indicaciones y resultados a corto y largo plazo con este procedimiento.

Material y métodos

Se revisaron retrospectivamente los registros clínicos y protocolos operatorios de los pacientes a quienes les fue indicado e instalado un filtro de vena cava inferior, por los miembros de la sección de Cirugía Vascular del Hospital Clínico de la Universidad Católica.

Se evaluaron las características demográficas y las indicaciones que motivaron la interrupción de la vena cava inferior. Se realizó seguimiento clínico mediante contacto telefónico o consulta ambulatoria. Se puso especial énfasis en la presencia cuadros tromboembólicos recurrentes y la aparición de edema de ambas extremidades inferiores. No se realizaron exámenes de laboratorio en forma rutinaria, reservándolos sólo para los pacientes que referían síntomas.

Se consignó como seguimiento completo a los pacientes cuyo último control se había realizado dentro de los 6 meses previos al cierre del estudio.

Técnica quirúrgica

La inserción del filtro fue realizada en quirófano por el cirujano vascular, utilizando radioscopía y monitorización permanente del estado hemodinámico y del intercambio gaseoso del paciente. El procedimiento fue realizado bajo anestesia local. Ocasionalmente se requirió la presencia de un anestesiólogo, si la gravedad del paciente lo aconsejaba. La anticoagulación se mantuvo durante el procedimiento, si no estaba contraindicada.

Previo a la colocación del filtro, se realizó una ileo-cavografía en pabellón o una tomografía axial computada de abdomen y pelvis, para evaluar la presencia de trombos en la vena cava inferior y localizar los reparos anatómicos.

Dependiendo del tipo de filtro a insertar, se utilizó denudación venosa o acceso percutáneo con técnica de Seldinger. La vía de inserción fue la vena yugular interna o femoral común, dependiendo de las condiciones anatómicas de cada paciente, las preferencias del cirujano y del implemento disponible en el mercado en ese momento.

Una vez finalizado el procedimiento, el paciente fue transferido a su lugar de origen, ya sea cuidados intensivos o el piso regular.

Resultados

Entre 1983 y 1997 se indicó interrupción de la vena cava inferior mediante un filtro a 111 pacientes. La edad promedio fue de 56.4 años (rango 15-93). El 50.5% (n=56) era de sexo femenino.

Las indicaciones para interrupción de vena cava inferior se encuentran en la tabla Nº1. La contraindicación, ya sea por hemorragia o cirugía reciente, o la complicación del tratamiento anticoagulante en pacientes con trombosis venosa profunda o embolía pulmonar, fueron las más frecuentes, registrándose en un total de 58 pacientes (52.3%). La tabla Nº2 enumera las causas que contraindicaron o complicaron al tratamiento anticoagulante.

El diagnóstico de trombosis venosa profunda fue realizado mediante exámenes de tipo morfológico, ya sea flebografía ascendente, ileo-cavografía, tomografia axial computada o ecografía dúplex, no se utilizaron exámenes de tipo funcional. El diagnóstico de embolía pulmonar se realizó mediante la presencia de sintomatología sugerente y uno o más exámenes morfológicos, tales como: angiografía pulmonar, cintigrafía ventilación-perfusión y más recientemente tomografía axial computada espiral.

Aquellos pacientes que habiendo presentado una embolía pulmonar, presentan hipoxemia persistente en reposo o el parénquima pulmonar remanente es escaso en la angiografía o cintigrama, recibieron un filtro clasificado como baja reserva pulmonar, presumiendo una alta mortalidad en caso de re-embolización.

Los filtros profilácticos, corresponden a pacientes en los que se documentó la presencia de trombo flotante en el territorio ileo-femoral o vena cava inferior, ya sea mediante ileo-cavografía o tomografía axial computada.

Se registraron dos casos de embolía arterial paradojal, que consiste en el paso de trombos desde el territorio venoso al arterial por un foramen oval permeable. En un caso, la embolía afectó a las extremidades superiores e inferiores y en otro a la arteria mesentérica superior. Ambos pacientes se intervinieron en forma exitosa de su episodio embólico arterial.

Los filtros utilizados se describen en la tabla Nº 3. El filtro de Greenfield, en sus dos versiones, es el que hemos utilizado con mayor frecuencia. La vía de acceso fue la vena yugular interna en 98 pacientes (88.3%), la vena femoral común fue utilizada en 12 casos (10.7%).

En 10 pacientes (9%) la localización del filtro fue suprarenal. En todos ellos la razón fue la presencia de trombo en la cava infrarenal .

En 3 pacientes (2.7%) no fue posible la inserción del filtro por problemas técnicos. En dos casos la causa fue desproporción entre el diámetro de la vena yugular del paciente y la cápsula que contiene el filtro en el set para inserción por denudación. Desde la incorporación de los filtros de inserción percutánea no se ha registrado este problema. En el tercer paciente la causa fue el hallazgo de trombosis ascendente completa de la vena cava inferior. Este paciente fallece por una embolía pulmonar masiva.

No se registraron hematomas del sitio de acceso vascular, en un caso se presentó una infección superficial del sitio de denegación.

Se obtuvo seguimiento completo en 93 pacientes (86.1%) de los que efectivamente recibieron el filtro (promedio 25.4 meses, rango:0-144.6). Sólo 3 pacientes (2.8%) no se controlaron en ninguna ocasión. Un 11.1% (n=12) de los pacientes completaron periodos variables de seguimiento (promedio 49.7 meses, rango:1.2-146.9), no siendo posible contactarlos durante los últimos seis meses.

En el seguimiento a largo plazo, no se han documentado episodios de embolía pulmonar recurrente. En 5 pacientes (4.6%), se ha demostrado trombosis sintomática de la vena cava inferior, dos de estos casos ocurrieron en los 7 filtros de Mobin-Uddin (28.6%) instalados durante la experiencia inicial. En los casos de instalación suprarenal del filtro, no hemos detectado complicaciones a largo plazo, manifestadas como deterioro de la función renal en exámenes rutinarios o la necesidad de entrar a un programa de hemodiálisis.

Durante el seguimiento, 27 pacientes (25%) fallecen, 8 de estos antes de 30 días (7.4%). La causa de muerte más frecuente fue el cáncer (9 casos, 33.3%). En dos pacientes se desconoce la causa precisa de muerte, ocurrida en un caso a los 42 meses de seguimiento al tener 84 años de edad y en otro a los 5.5 meses en un paciente portador de un cancer pulmonar metastásico. La sobrevida actuarial a 1, 5 y 10 años fue de 79.2, 63 y 47.2% respectivamente. En ningún paciente con causa conocida de muerte, esta fue ocasionada por una embolía pulmonar. No hubo mortalidad derivada directamente del procedimiento.

Discusión

La interrupción de la vena cava inferior como tratamiento de la enfermedad tromboembólica aparece en 1944, con la ligadura simple de la vena cava descrita por Homans, como una opción para prevenir el paso de trombos desde las extremidades inferiores hacia la circulación pulmonar. Durante la década del cincuenta aparecen diferentes plicaturas quirúrgicas y aplicación de clips en la vena cava, con el fin de evitar la oclusión del vaso cava y sus secuelas a largo plazo.

En 1967 Mobin-Uddin introduce el concepto de filtro, con forma de paraguas y capaz de ser insertado desde la vena yugular interna bajo anestesia local. Una alta tasa de oclusión de la vena cava y de desplazamiento proximal del filtro en el seguimiento lo han llevado al desuso. Nuestra experiencia inicial corrobora dichos hallazgos (1).

En 1973 el Dr. Lazar Greenfield desarrolla el filtro que lleva su nombre, de forma cónica y también «inspirado» en un paraguas . Con este filtro existe extensa experiencia reportada (2,3,4,5), siendo en la actualidad el modelo más utilizado.

Por el alto diámetro del set introductor, los primeros dispositivos requerían denudación de la vena yugular interna o femoral común para su instalación. Durante la presente década han aparecido filtros, incluyendo una nueva versión del filtro de Greenfield, cuya inserción es factible por vía percutánea, sin detrimento de los resultados a corto y largo plazo (2).

Además del filtro de Greenfield, se encuentran disponibles en Chile el Venatech (Braun®) y el de Günther-Tulip (Cook®). Basados en experiencias de otros grupos, menor perfil de inserción y resultados comparables «in vitro», los hemos incorporado recientemente como alternativa al filtro de Greenfield (6,7).

El filtro Bird’s nest (nido de pájaro, Cook®) lo hemos indicado sólo en una ocasión, por tratarse de una vena cava inferior de diámetro mayor de 28 mm. Esto contraindica la colocación de un filtro cónico, ya que no pueden anclarse en la pared y se corre el riesgo de desplazamiento proximal.

Tanto para los filtros con necesidad de denudación, como para los de inserción percutánea, y al igual que otros grupos (3,4,5), hemos preferido la vía yugular interna. Fundamentamos esta decisión en el riesgo teórico de desplazar trombos al utilizar la vía femoral y en el riesgo de trombosis del sitio de inserción. Esto último es clínicamente irrelevante a nivel yugular, pero es causa de morbilidad a largo plazo a nivel femoral. También hemos preferido realizar este procedimiento en el quirófano con las rigurosas medidas de asepsia habituales y por un cirujano vascular, para ofrecer al paciente las mejores condiciones de seguridad que requiere la inserción de un cuerpo extraño, y a su vez la posibilidad de resolver una eventual complicación por el mismo equipo médico.

Nuestras indicaciones de interrupción de la vena cava inferior, no difieren de las reportadas por otros grupos en cuanto a incidencia. Siendo lo más frecuente la contraindicación o complicación del tratamiento anticoagulante, seguido por el fracaso de éste último.

La indicación de filtros profilácticos, aunque abierta a debate, se sustenta en hechos conocidos en la literatura, como es la alta incidencia de embolía pulmonar a pesar de anticoagulación efectiva (9%), en pacientes con trombo flotante en el sector ileo-femoral y vena cava inferior (9). Por otro lado, en pacientes hospitalizados por trauma grave (encefalocraneano, espinal o de pelvis) se ha demostrado una disminución significativa de la incidencia de embolía pulmonar mediante la instalación de un filtro, comparado a las medidas de profilaxis tradicionales (9).

La embolía arterial paradojal es una situación infrecuente y potencialmente tratable sólo con anticoagulantes. Sin embargo, se indicó la inserción de un filtro como profilaxis de una embolía arterial a un territorio donde deje secuelas irreversibles (ej. Accidente vascular encefálico).

La mortalidad derivada del procedimiento ha sido cercana a cero en múltiples series, como en la presente. Sin embargo la mortalidad a 30 días puede ser elevada, como es el caso de este reporte y otros (3,4,5). Fundamentalmente a causa de la enfermedad de base, especialmente sepsis y falla orgánica múltiple.

En el largo plazo se ha descrito una incidencia de embolía pulmonar recurrente de hasta un 5% (3, 4, 5), nosotros no hemos observado esta complicación, aunque dado que nuestro seguimiento fue clínico, es posible que algún paciente haya presentado embolías subclínicas, sólo detectables mediante estudios de tipo morfológico invasivo. Por otro lado, desconocemos con certeza la causa de muerte precisa en dos pacientes, sin embargo, en un caso ocurre en una anciana a 42 meses de la inserción y en otro caso a casi seis meses en un paciente con cáncer pulmonar metastásico. A pesar que la embolía pulmonar en estos pacientes es una posibilidad real, parece ciertamente improbable.

La oclusión de la vena cava inferior es de baja incidencia con el filtro de Greenfield, reportándose entre un 2 y 5% (3,4,5), similar a la nuestra, aunque es posible que algunos pacientes de nuestra serie hayan ocluido su vena cava inferior en forma asintomática y por lo tanto, sin las complicaciones de edema crónico, cambios postflebiticos y ulceración de sus extremidades, que pueden deteriorar la calidad de vida y capacidad laboral de los pacientes.

Las complicaciones del filtro en sí mismo son raras. La falla del material (10,11), la migración y complicación en otros órganos (3,4,5,12,13,14) han sido reportadas infrecuentemente con el filtro de Greenfield y son fáciles de estudiar mediante radiología simple y, en general, son clínicamente poco relevantes (15).

La instalación suprarrenal del filtro, frecuente en nuestra experiencia (9%) es comparable a la incidencia de otras series más numerosas. No se ha demostrado morbilidad desde el punto de vista de función renal en nuestra experiencia, ni en la reportada internacionalmente (16).

La filtros de vena cava inferior, ofrecen una forma efectiva y segura de profilaxis de la embolía pulmonar masiva, incluso en el largo plazo. Basados en estos resultados, nos parece que las indicaciones de tipo «profiláctico» irán en aumento, para disminuir la morbi-mortalidad de la embolía pulmonar en grupos de alto riesgo.

Referencias

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TABLA Nº 1 Indicación de interrupción de la vena cava inferior en 111 pacientes (TAC = tratamiento anticoagulante).

TABLA Nº2: Causas de contraindicación o complicación del tratamiento anticoagulante en 58 pacientes.

TABLA Nº3: Tipo de filtro utilizado en 111 pacientes.