Medicina Familiar
La insuficiencia cardiaca es una enfermedad cada vez más frecuente en nuestro país no solo por el envejecimiento natural de la población, sino que también por la pesquisa precoz. En este artículo revisaremos cómo optimizar el primer enfrentamiento de pacientes con sospecha para su correcto diagnóstico desde una mirada de APS.
Agosto 2021
Introducción
La Insuficiencia Cardiaca (IC) es una epidemia emergente cuya prevalencia alcanza un 3% en la población general, pero está presente en al menos 1 de cada 10 personas mayores de 70 años a nivel mundial.1,2,3 Por otro lado, es la primera causa de hospitalizaciones en adultos mayores y tiene una letalidad asociada a 5 años de un 57%. 3,4
Se caracteriza por ser un síndrome clínico complejo resultante de cualquier trastorno cardiaco estructural o funcional que afecte la capacidad del ventrículo de llenarse o expulsar sangre.1,2
Su etiología es diversa donde interactúan enfermedades cardiovasculares como no cardiovasculares que, descompensadas y/o a largo plazo, generan deterioro del ventrículo izquierdo.2
La clasificación actual que se expone en la siguiente tabla se realiza en base a la fracción de eyección (FE) y considera una categoría en rango medio con el fin de fomentar mayores investigaciones en esta área con respecto a su fisiopatología y tratamiento.2
Tabla 1: Clasificación Insuficiencia Cardiaca
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Tipo |
IC-FE reducida |
IC-FE rango medio |
IC-FE conservada |
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Criterios |
Síntomas +/- signos |
Síntomas +/- signos |
Síntomas +/- signos |
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FEVI < 40% |
FE 40-49% |
FEVI ≥ 50% |
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_ |
BNP elevado Al menos uno: – Enfermedad estructural cardiaca relevante – Disfunción diastólica |
BNP elevado Al menos uno: – Enfermedad estructural cardiaca relevante – Disfunción diastólica |
IC: Insuficiencia cardíaca. FE: fracción de eyección. FEVI: fracción de eyección de Ventrículo Izquierdo. BNP: péptido natriurético cerebral.
¿Cómo realizamos el diagnóstico de IC?
El diagnóstico está conformado por un conjunto de hallazgos tanto en la historia clínica, examen físico, laboratorio e imágenes.1,2 Las recomendaciones según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)2 se resumen a continuación en la Tabla 2:
Tabla 2: Pruebas Diagnósticas
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Pruebas diagnósticas |
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Laboratorio |
Se recomienda solicitar estudio para detectar causas reversibles o tratables de IC, además de comorbilidades que interfirieran. Hemograma-Función renal-función hepática-Glicemia-perfil lipídico-TSH-Ferritina- BNP |
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Electrocardiograma |
Detecta anomalías importantes necesarias para planificar y monitorizar el tratamiento |
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Radiografía de tórax |
Principal uso en contexto agudo, detecta o descarta enfermedades pulmonares responsables de disnea y/o congestión |
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Péptido natriurético |
Alto valor predictivo negativo (98%) BNP ≥ 35 pg/ml |
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Ecocardiograma |
Evalúa estructura y función miocárdica |
IC: insuficiencia cardiaca. TSH: Hormona estimulante de la tiroides. BNP: péptido natriurético cerebral.
Con respecto al péptido natriurético (BNP), se caracteriza por ser un biomarcador plasmático cuantitativo de IC. Niveles aumentados se pueden apreciar tanto en pacientes con IC sintomática como en aquellos que no presentan síntomas aún5. El valor de corte no se ha logrado establecer a través de un consenso internacional, a la fecha se utiliza lo establecido por sociedades locales o recomendaciones de laboratorio6. Una revisión sistemática de la ESC publicada en Julio 20197, que incluyó 9 estudios con un total de 733 pacientes con IC, concluye que el BNP se recomienda para descartar (rule out) IC en pacientes con sospecha de esta, ya que tendría una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 80% para identificar a dichos pacientes además de un alto valor predictivo negativo.5-6-7 Por lo tanto la recomendación actual sería que ante un paciente con baja sospecha de IC por encontrarse asintomático o con síntomas leves, y que presenta un BNP bajo, se podría descartar IC y no sería necesario continuar el estudio a través de ecocardiografía. Si no es posible acceder a la medición de BNP, se recomienda realizar ecocardiograma en primera instancia.2,8
Otro escenario es aquel donde la probabilidad pretest es elevada desde un comienzo y en ese caso se recomienda realizar Ecocardiograma como primer enfrentamiento para diagnosticar, clasificar y dirigir el tratamiento tempranamente.2,8
¿Es suficiente la farmacoterapia de APS?
Considerando los objetivos del tratamiento, los cuales son, mejorar el estado clínico, calidad de vida, prevenir hospitalizaciones y reducir mortalidad, aquellos fármacos que se disponen en la APS según las recomendaciones actuales, los cumplen.2,8,9,10
La terapia se dirige según la clasificación por FE, donde se considera como pilar de tratamiento sólo manejo de comorbilidades para las categorías intermedia y conservada. Con respecto a la categoría de FE reducida se recomienda un tratamiento específico el cual se expone en la siguiente tabla:
Tabla 3: Tratamiento farmacológico en pacientes IC-FE reducida
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Tratamiento farmacológico según NYHA II-IV ESC2016- ACC/AHA2017 |
Resultados |
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Se recomienda Inhibidores de la recaptación de Angiotensina (IECA)+Betabloqueadores (BB) para sintomáticos con IC-FEr |
Reduce riesgo de hospitalización por IC y muerte |
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Se recomienda BB + IECA para IC-FEr sintomática estable |
Reduce riesgo de hospitalización por IC y muerte |
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Se recomienda Antagonista receptores de mineralocorticoides (ARM) en IC-FEr que persisten sintomáticos |
Reduce riesgo de hospitalización por IC y muerte |
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Se recomienda el uso de diuréticos para manejo de síntomas y signos congestivos |
Reduce riesgo de hospitalización por IC |
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Hidralazine-isosorbide se puede considerar en: -Raza negra con FEVI ≤ 35% o FEVI < 45% combinada con dilatación del VI -NYHA III-IV a pesar del tratamiento con un IECA, BB y ARM |
Reduce riesgo de hospitalización por IC y muerte |
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Inhibidor de la neprilisina y receptor de angiotensina: Sacubitrilo/Valsartán se recomienda como sustituto de un IECA para reducir adicionalmente el riesgo de hospitalización por IC y muerte de los pacientes ambulatorios con IC-FEr que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con un IECA, un bloqueador beta y un ARM |
Reduce riesgo de hospitalización y muerte |
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Inhibidor de canal If: Ivabradina se recomienda en sintomáticos con FE ≤35% en ritmo sinusal con Fc ≥ 70 lpm que no toleren o estén contraindicados los BB, IECA o ARA II y ARM |
Reduce riesgo de hospitalización y muerte |
NYHA: New York Heart Asociation. ESC: Sociedad Europea de Cardiología. ACC: Colegio Americano de Cardiología. AHA: Asociación Americana del Corazón. FEVI: Fracción de eyección del Ventrículo Izquierdo. FE: fracción de eyección.
Con respecto al uso de BNP para guiar la terapia, un meta análisis del año 20189 evaluó 9 estudios con un total de 1.914 participantes, y concluyó que probablemente el riesgo de muerte asociado a IC no disminuye con el uso de terapia guiada por BNP al igual que el riesgo de hospitalizaciones.
Al considerar la IC-FE conservada o de rango medio, no se ha demostrado si algún tratamiento reduce significativamente la morbimortalidad por lo que se recomienda detectar y tratar comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares.2 Una revisión sistemática publicada en mayo 202110 evaluó los efectos del tratamiento para FEr en pacientes con FE conservada concluyendo que la evidencia es limitada y no se respalda su uso.
Conclusiones