El hirsutismo es una condición donde la mujer desarrolla un patrón masculino del crecimiento de vello. Es frecuente en las mujeres en edad fértil, teniendo un importante efecto en su calidad de vida. El diagnóstico, estudio y manejo del hirsutismo en atención primaria es complejo. En este artículo revisaremos la evidencia y los consensos disponibles sobre el enfoque inicial de las pacientes con hirsutismo.
Abril 2021
Introducción
El hirsutismo se define como el crecimiento excesivo de vello terminal con patrón masculino en mujeres,2,6. Su prevalencia, que varía según la etnia, se estima entre un 5 a 15% de las mujeres en edad reproductiva1,2,5. Su importancia médica radica en la alta prevalencia de trastornos por exceso de andrógenos asociados y el efecto que tiene en la calidad de vida de las pacientes4. Cabe destacar que el hiperandrogenismo, puede ser sólo bioquímico o tener manifestaciones clínicas como acné, alopecia androgénica, hirsutismo y seborrea2,3, por lo tanto, el hirsutismo puede o no ser una manifestación del hiperandrogenismo y su diagnóstico es clínico6.
Las causas de hirsutismo son múltiples (Tabla 1), siendo las más comunes las de origen endocrinológico, destacando el síndrome de ovario poliquístico (SOP), con una prevalencia del 70 al 80% aproximadamente para las mujeres con hirsutismo, dependiendo de la población1,2,3,6. Los fármacos también pueden ser causa de hirsutismo, dentro de ellos los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y tricíclicos, corticoesteroides sistémicos, benzodiacepinas como el clonazepam e inductores del sueño como la eszopiclona2.
¿CÓMO EVALUAR EL HIRSUTISMO?
La evaluación del hirsutismo se realiza mediante la anamnesis y el examen físico. También se realizan exámenes sanguíneos cuando sea necesario2,6,
Anamnesis
Dentro de la historia se debería preguntar por su inicio, extensión y zonas más afectadas, severidad, rapidez de aparición o progresión en el último tiempo y si esto ha afectado su calidad de vida. Además preguntar por síntomas acompañantes asociados como cambio de la voz, del peso y en piel que pueden orientar a causa endocrinológica, como se muestran en la Tabla 1.1,2,6 Es importante descartar historia sugerente de virilización (acné, cambios en la voz, alteraciones en la menstruación, aumento de la líbido, pérdida del tejido mamario o aumento de la masa muscular, sudor maloliente y clitoromegalia) ya que, si bien es infrecuente, puede ser signo de patologías complejas como resistencia severa a la insulina por mutaciones en el gen del receptor de insulina, tumores secretores de andrógenos y abuso de sustancias androgénicas 1,2,3,5, entre otros.
Tabla 1. Causas de hirsutismo y clínica asociada2
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Causa |
Prevalencia |
Anamnesis y examen físico |
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SOP |
71% |
Acantosis nigricans, obesidad central, acné, infertilidad, resistencia a la insulina, disfunción menstrual |
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Hiperandrogenismo idiopático |
15% |
Menstruaciones normales. |
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Hirsutismo idiopático |
10% |
Síntoma aislado, diagnóstico de exclusión |
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Hiperplasia adrenal congénita no clásica |
3% |
Grupo étnico de alto riesgo, historia familiar de hiperplasia adrenal, alteraciones menstruales e infertilidad |
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Tumores secretores de andrógenos |
0,3% |
Progresión rápida de hirsutismo, virilización, masa abdominal palpable, progresión a pesar de tratamiento. |
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Hirsutismo iatrogénico |
Poco común |
Uso personal de esteroides u otros fármacos o uso tópico testosterona en pareja. |
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Acromegalia |
Raro como hirsutismo aislado |
Facciones faciales gruesas, agrandamiento nariz, orejas, manos y pies, prominencia frontal, hiperhidrosis. |
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Síndrome de Cushing |
Raro como hirsutismo aislado |
Acné, obesidad central, HTA, fascie lunar, estrías violáceas, debilidad muscular proximal |
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Hiperprolactinemia |
Raro como hirsutismo aislado |
Amenorrea, galactorrea, infertilidad |
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Alteraciones tiroideas |
Raro como hirsutismo aislado |
Signos y síntomas de hiper e hipotiroidismo |
También es relevante preguntar sobre antecedentes gineco obstétricos como alteraciones menstruales, problemas en relación con la fertilidad, presencia de enfermedades previas como SOP, hiperplasia adrenal congénita, acromegalia, alteraciones tiroideas, hiperprolactinemia, etc; historia familiar de hiperandrogenismo o hirsutismo idiopático, tratamientos cosméticos y de remoción de vello usados previamente, y medicamentos1,2,6
Examen físico
El método más común para calificar el crecimiento del vello terminal facial y corporal es la escala Ferriman y Gallwey (FG) modificada (Figura 1)4,8. Es considerado como el gold estándar para la evaluación de hirsutismo clínico6. Consiste en la observación de 9 áreas del cuerpo la cuales son más sensibles a los andrógenos y se les asigna una puntuación de 0 (sin pelo) a 4 (francamente viril). Una puntuación superior a 8 es considerado como hirsutismo, sin embargo, se sabe que esto varía según la etnia y localización geográfica4,6, En Chile, en un estudio por Téllez y Frenkel se encontró que el 95% de las mujeres sanas presentaban un puntaje de FG menor a 5, por lo que hay que considerarlo a la hora de evaluar a la población chilena6,10. A pesar de estar limitada por la subjetividad del examinador, la puntuación FG ha permanecido vigente a pesar de existir otros métodos para el diagnóstico8.
Figura 1.Escala de Ferriman-Gallwey modificada. Puntaje ≥8 hirsutismo leve; ≥ 15 hirsutismo moderado a severo. 2,6,.
Estudio de laboratorio
El objetivo de la toma de exámenes es determinar la presencia o no hiper androgenismo. Según la recomendación de la guía de práctica clínica de la Endocrine Society del 2018 “Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline”, se sugiere realizar pruebas de niveles de andrógenos, representado como testosterona total, en todas las mujeres con una puntuación de hirsutismo anormal. En aquellos casos en los que los niveles séricos de testosterona total son normales, pero el hirsutismo es moderado a severo o si existe evidencia clínica de un trastorno endocrino o hiperandrogenismo (como alteraciones menstruales: amenorrea o irregularidad menstrual), se sugiere medir una testosterona total y libre en suero temprano en la mañana mediante un ensayo especializado confiable. En Chile es difícil medir los niveles de testosterona libre en suero, ya que es una técnica no estandarizada y su aplicación es compleja6,10,11. En países con esto estandarizado, asociado a S-HBG, es el marcador más útil y clínicamente sensible del exceso de andrógenos en las mujeres 2,6.
Otros exámenes que se pueden solicitar van dirigidos a descartar causas secundarias de hiperandrogenismo, como las endocrinológicas, que se muestra en la Tabla 1, según la sospecha clínica al momento de la evaluación2,6,.
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Examen |
Patología |
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Pruebas tiroideas (TSH, T4L) |
Hipotiroidismo hipofisiario |
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Dehidroepiandrosteniona (DHEAS) |
Causa adrenal |
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17 hidroxiprogesterona |
Hiperplasia adrenal congénita |
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Cortisol urinario de 24 hrs |
Sd de Cushing |
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Prolactinemia |
Hiperprolatinemia (tumor pituitario o hipotalámico) |
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S-HGB |
Cálculo índice androgénico, nivel de S-HGB circulante |
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LH, FSH |
Tumor ovárico |
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GH |
Acromegalia |
Tabla 2: Exámenes de laboratorio recomendados para el estudio endocrinológico según sospecha,2,6,12
ALGORITMO RECOMENDADO PARA EVALUACIÓN
La recomendación de la Endocrine Society dice que lo más importante para definir la necesidad de terapia es la incomodidad que la paciente presente con respecto al tema, independiente del puntaje2,6,10 De todas maneras se recomienda realizar una anamnesis detallada, descartar uso de medicamentos que puedan causar hirsutismo y suspenderlos de ser posible, y evaluar la escala de FG. Si es un crecimiento aislado con un puntaje normal, se considera válido observar por 6 meses y tratar de forma cosmética. Si persiste o progresa, o desde un inicio hay un FG alterado, se recomienda estudiar con testosterona total de forma inicial. Si además hay historia familiar de endocrinopatía o signos sugerentes a endocrinopatías, se debe realizar un estudio endocrinológico dependiendo de la sospecha diagnóstica. Por su parte, si no hay signos de endocrinopatía pero la testosterona libre se encuentre elevada, también se debe ahondar en el estudio de laboratorio. Si la testosterona total se encuentra en niveles normales, se considera un hirsutismo idiopático y se pude tratar cosméticamente sólo observar su evolución, en acuerdo con la paciente (Figura 2)
¿Cuándo derivar de inmediato? Hirsutismo severo (FG mayor a 15), signos de virilización, progresión o aparición del crecimiento del vello rápido y niveles séricos de testosterona total mayores de dos veces el valor superior normal2,13.
Figura 2. Algoritmo sobre la evaluación inicial del hirsutismo 2,6,9,12,13
CONCLUSIÓN
- El hirsutismo es un signo clínico que puede afectar la calidad de vida de las pacientes y requiere en su mayoría estudio complementario.
- El diagnóstico de hirsutismo es clínico, siendo el gold estándar para esto el score de Ferriman Gallwey.
- Hay múltiples causas de hirsutismo, siendo las más comunes el SOP (alrededor de un 80% de las pacientes con hirsutismo), el hiperandrogenismo idiopático y el hirsutismo idiopático (25% aproximadamente entre ambas). La mayoría de las causas son benignas. Aún así, ante la sospecha de patologías endocrinológicas concomitantes, requieren un estudio asociado para descartarlas, dado la complejidad de éstas.
- El rol del médico en APS es realizar una evaluación integral para el abordaje del hirsutismo, realizando una anamnesis y examen físico completos, para orientar la causa, solicitar los exámenes de forma dirigidos según la aproximación diagnóstica y descartar las causas complejas, ya que es un signo clínico que puede ser manejado y controlado en APS una vez descartando las causas que deban ser tratadas en atención secundaria por especialista.
- Se recomienda derivar de forma inmediata a toda paciente con hirsutismo severo (FG mayor a 15), signos de virilización, progresión o aparición del crecimiento del vello rápido, niveles séricos de testosterona total mayores de dos veces el valor superior normal. En APS se recomienda derivar, con menos urgencia, al sospechar patología endocrinológica secundaria, en especial si no se cuentan con los exámenes para estudio de estos últimos; o al confirmar patología que requiera manejo por especialista.
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