El hipotiroidismo subclínico es una condición prevalente en la población y podría estar vinculada a complicaciones tal como ocurre en el hipotiroidismo clínico. ¿Cuál es la magnitud de la asociación con las principales complicaciones? ¿El tratamiento es efectivo? La siguiente revisión tiene como objetivo actualizar la evidencia y recomendaciones con respecto a estas preguntas clínicas.
6 de noviembre de 2018
Introducción
El hipotiroidismo subclínico (HSC) corresponde a un diagnóstico bioquímico caracterizado por la presencia de niveles séricos de TSH elevados (rango normal de referencia 0.45 a 4.5 mIU/ L.) y hormonas tiroideas normales1.
Es una condición frecuente, se calcula una prevalencia del 4.3% en la población estadounidense según el NHASES III y aumenta con la edad, en los mayores de 60 años alcanzó una prevalencia del 15% en mujeres y 8% en hombres2. En Chile un análisis de 7.627 muestras encontró un 3,4% ellas con TSH entre 5 y 10 mIU/ L3.
Se clasifica en leve y severa, cuando los niveles séricos de TSH son menor o mayor de 10 mIU/ L, respectivamente1.
Causas
Las causas de HSC se pueden clasificar en tiroideas y no tiroideas. Dentro de las causas tiroideas transitorias las más frecuentes son el período posterior a una tiroiditis subaguda, postparto o indolora. Por su parte las causas tiroideas persistentes se producen en general por tiroiditis autoinmune crónica. Dentro de las causas no tiroideas destacan la edad, obesidad, entre otras2.
Asociaciones
El hipotiroidismo clínico se asocia a aumento del riesgo cardiovascular (RCV), dislipidemia, trastorno del ánimo, etc. En este contexto los investigadores se han cuestionado si estas asociaciones se presentan también en el HSC; y si el tratamiento en este grupo mejora los outcomes.
En esta revisión se consideraron los outcomes clínicamente significativos, a saber: progresión a hipotiroidismo clínico, eventos cardiovasculares (ECV), mortalidad total, dislipidemia, síntomas del ánimo y síntomas hipotiroideos.
- Progresión a hipotiroidismo clínico. Se realizó un seguimiento en Inglaterra a 912 mujeres, a las que se tomó muestras séricas. A partir de los niveles de TSH, T4 libre y anticuerpos antiTPO se calculó un OR de 8 (IC 95% 3-20) para las pacientes con TSH alterada, de 8 (IC 95% 5-15) para las pacientes con anticuerpos presentes y de 38 (IC 95% 22-65) para aquellas con TSH elevada y anticuerpos positivos4. Por tanto, se puede concluir que probablemente el aumento del TSH y la presencia de anticuerpos, en forma independiente o asociados, aumentan el riesgo de progresión a hipotiroidismo clínico.
- ECV fatales y no fatales, mortalidad total. En el metanálisis de Moon se concluye que hay un aumento del riesgo en individuos con TSH elevada, tanto para ECV (HR 1,2 IC 95% 1,12 a 1,28) como mortalidad total en el grupo de mayor RCV (HR 1,62 IC 95% 1,28 a 2,04)5.
- En su revisión Liu concluye que existe una desviación media de 12,17 (IC 95% 7,79 a 16,54) para colesterol total; 7,01 (IC 95% 3,95 a 10,05) para LDL y 13,19 (IC 95% 4,92 a 21,46) para triglicéridos; no se encontró diferencia para HDL6.
- Síntomas del ánimo. Es uno de los outcomes más controversiales, ya que existe múltiples estudios a favor y en contra de la asociación. Uno de los más recientes establece que no existiría la asociación para síntomas depresivos ni depresión7.
- Mejoría de eventos o síntomas con tratamiento.
- ECV y mortalidad total. En una revisión de la US Preventive Services Task Force del 2015 se encontró sólo un ensayo clínico aleatorizado que demostró mejoría en los outcomes de eventos coronarios, cáncer y mortalidad total (pobre calidad). Considerando la escasa evidencia actual, hoy es aún incierto que el tratamiento mejore los ECV y la mortalidad total8.
- La revisión de Villar establece que no habría diferencia entre los grupos intervenidos y control (calidad baja a muy baja)9.
- Síntomas del ánimo. La revisión de Feller (escasos estudios de pequeño tamaño) estableció que no habría mejoría de los síntomas depresivos ni diagnóstico de depresión en el grupo intervenido10.
- Síntomas hipotiroidismo. En la misma revisión anterior se encontró que no existiría diferencia en este outcome10.
A partir de esta evidencia se denota aún el nivel de incertezas que existe en relación a la real utilidad del tratamiento de los pacientes con HSC. Dado este contexto resulta atractivo revisar las posturas de algunas Guías Clínicas (GC) con respecto al manejo y meta de estos pacientes.
La Asociación de Tiroides Americana (ATA) junto con la Asociación Clínica de Endocrinólogos (AACE) en el 2013 publicaron sus recomendaciones, por su parte la Asociación de Tiroides Europea (ETA) en el 2015 realizó una GC de HSC en adultos. En la tabla 1 se encuentra el resumen de sus recomendaciones.
Metas
En aquellos pacientes con HSC en tratamiento la GC chilena recomienda una meta de TSH entre 1-3 mIU/ L. en menores de 65 años y entre 3-6 mIU/ L. en mayores de 65 años11. La GC de HSC de la ETA recomienda llegar a niveles de TSH dentro de la mitad inferior del rango de normalidad de niveles de TSH (grado de recomendación B, fuerza de recomendación fuerte); en mayores de 65 años recomiendan llegar a un rango entre 1-5 mIU/L (grado de recomendación C, fuerza de recomendación débil)12.
|
Condición |
Guía GES, 2013 |
GR |
ATA- AACE 2012 |
GR |
ETA 2013 |
GR/FR |
|
Síntomas hipotiroideos <65 años |
X |
B |
X |
Mod/ débil |
||
|
Ac anti TPO+ |
X |
– |
X |
B |
||
|
Bocio |
X |
– |
X |
Mod/ débil |
||
|
Deseo de embarazo |
X |
– |
X |
B |
||
|
Infertilidad |
X |
– |
||||
|
Depresión |
X |
– |
||||
|
LDL elevado |
X |
– |
X |
Mod/ fuerte |
||
|
Trastornos cognitivos no demenciales <65 años |
X |
– |
X |
Baja/ débil |
||
|
Otros |
Evidencia de enfermedad aterosclerótica (RCV) |
B |
Post hemitiroidectomía |
Mod/ fuerte |
Tabla 1. Recomendación de GC de tratamiento en pacientes con HSC. GR Grado de recomendación, FR Fuerza de la recomendación.
De acuerdo a las recomendaciones dadas en las principales GC disponibles y considerando que el aumento en el RCV corresponde a un outcome con moderada calidad de la evidencia, planteo el siguiente algoritmo de enfrentamiento (Fig.1). Se debe considerar que todas las GC recomiendan no tratar a adultos mayores de 80 años dado que se asociaría a un mayor riesgo de ECV11-13.
Figura 1. Algoritmo de enfrentamiento paciente con HSC.
Conclusiones
El HSC es una condición prevalente. La evidencia demuestra que el HSC probablemente aumenta el riesgo de progresión a hipotirodismo clínico y aumenta los eventos CV y mortalidad total. Por otro lado, aún resulta incierto su relación con el riesgo de dislipidemia y de depresión; ya que hay evidencia de baja a muy baja calidad que los asocia.
Hasta hoy no hay evidencia que demuestre que el tratamiento en el HSC sirva para mejorar los outcomes de RCV, dislipidemia, depresión ni síntomas hipotiroídeos.
Frente a lo poco certera de la evidencia respecto al HSC, tanto sus asociaciones con complicaciones como la mejoría con el tratamiento; el clínico de APS debería evaluar el riesgo de progresión a hipotirodismo clínico (HSC severo y presencia de anticuerpos) y evaluar el RCV del paciente. La conducta de realizar tratamiento o seguimiento debiera ser siempre conversado con éste.
Referencias
- Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA & Braverman LE. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87 489–499
- Subclinical thyroid disease. Lancet 2012; 379: 1142–54
- Liberman G. Enfermedad tiroidea subclínica: revisión y enfoque clínico. med. Clin. Condes – 2013; 24(5) 748-753
- Vanderpump et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. 1995 Blackwell Science Ltd, Clinical Endocrinology, 43, 55-68
- Moon y cols. Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality: a Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. 2018 Sep;28(9):1101-1110. doi: 10.1089/thy.2017.0414. Epub 2018 Aug 17.
- Liu X.-L. et al. Alteration of lipid profile in subclinical hypothyroidism: A meta-analysis. Med Sci Monit 2014; 20:1432-1441
- Zhao et al. Subclinical hypothyroidism and depression: a meta-analysis. Translational Psychiatry (2018) 8:239.
- Buin et al. Screening and Treatment of Thyroid Dysfunction: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;162:35-45. doi:10.7326/M14-1456
- Villar HCCE, Saconato H, Valente O, Atallah ÁN. Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003419.
- Feller et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018;320(13):1349-1359.
- Guía GES Hipotirodismo 2013. Disponible en https://www.minsal.cl/portal/url/item/db8329e1efe29a22e040010165015626.pdf
- Pearce et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J.2013 Dec;2(4):215-28
- Garber et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract.2012 Nov-Dec;18(6):988-1028