La enfermedad vascular periférica sigue siendo una enfermedad subdiagnosticada y sub tratada a pesar de su alta morbi-mortalidad. En el siguiente artículo revisaremos algunos aspectos clínicos y el enfoque diagnóstico de esta entidad para no olvidarla y, darle así, la importancia que debiese tener.
Palabras claves: Enfermedad arterial periférica, EAP, índice tobillo brazo, medicina familiar, APS.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad arterial periférica (EAP) es la obstrucción ateroesclerótica desde los segmentos aortoiliacos hasta las arterias pedias. Esta obstrucción produce una reducción en el flujo sanguíneo lo que podría generar síntomas de insuficiencia arterial. La EAP suele ser asintomática, lo que dificulta el diagnóstico y por lo tanto el tratamiento precoz. Se asocia a una importante morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, y es la tercera causa de morbimortalidad ateroesclerótica.
Su prevalencia mundial varía entre un 3 a 12% y el 70% de las personas con EAP viven en regiones de ingresos bajos y medios del mundo. Es más frecuente en hombres y en personas mayores de 70 años.1
En Chile, según la encuesta nacional de salud (ENS) del año 2017, tiene una prevalencia de 5.3% en población general, un 3,3% en hombres 7,7% en mujeres.2
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad se encuentran:
- Edad mayor a 70 años
- Tabaquismo
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Sexo masculino
- Raza negra
- Aterosclerosis conocida en otros sitios
- Dislipidemia
- Enfermedad renal crónica
La probabilidad de tener EAP se incrementa con cada factor de riesgo adicional: aumenta 1,5 veces con un factor de riesgo y es 10 veces mayor con tres o más factores de riesgo. Uno de los más relevantes es el antecedente de tabaquismo, ya que las tasas de mortalidad cardiovascular de los fumadores con EAP son más del doble que las de aquellos con EAP que nunca han fumado. 3
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE EAP4
- Asintomático (20-50%): puede deberse a que la lesión aterosclerótica no genera reducción de flujo significativo y por ende, no genera síntomas. Por otra parte, puede ser causa de un nivel de actividad insuficiente para provocar síntomas (asintomática-inactiva)
- Dolor atípico en las piernas (40-50%)
- Claudicación clásica (10%): por cada paciente con claudicación típica hay 2 a 5 casos de EAP asintomática.
- Isquemia crítica (1-2%)
Una forma de clasificar la EAP es usando la Escala de Rutherford (Tabla 1.a). También existe un enfrentamiento más clínico como se muestra en la Tabla 1.b.
Tabla 1.a: Escala de Rutherford
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Estadio
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Clínica
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0
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Asintomático
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1
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Claudicación leve
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2
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Claudicación moderada
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3
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Claudicación severa
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4
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Dolor en reposo
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5
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Pérdida menor de tejido
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6
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Pérdida mayor de tejido
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Tabla 1.b: Clasificación clínica de la EAP
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Claudicación intermitente
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Isquemia crítica
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Isquemia aguda
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– Cuadro clínico característico
– Fatiga, malestar, calambres o dolor de origen vascular en EEII.
– Se induce con el ejercicio y se alivia con el reposo.
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– Dolor isquémico en reposo
– Crónico (más de dos semanas)
– Poco después de conciliar el sueño
– Ulceras isquémicas, pérdida de tejido, o gangrena en una o ambas piernas.
– Derivación a cirugía vascular
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– Emergencia médica (4-6 horas)
– Interrupción abrupta del flujo sanguíneo arterial a una extremidad.
– Extremidad fría, dolorosa y pálida con pulsos disminuidos o ausentes, debilidad motora y deterioro sensorial.
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Elaboración propia en base a: David G Neschis; Lower extremity peripheral artery disease: Clinical features and diagnosis. In UpToDate
IMPORTANCIA DE DIAGNOSTICAR
La EAP asintomática se asocia con mayor riesgo de IAM, ACV, mortalidad general y se considera un riesgo equivalente de enfermedad cardiovascular.
En los caso sintomáticos, además de lo antes mencionado, la EAP altera la calidad de vida, asociándose a alta tasa de discapacidad.5
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
- Índice tobillo brazo (ITB): Es un examen sencillo y ambulatorio y corresponde a la presión sistólica del tobillo más alta dividido por la presión braquial sistólica más alta. Un valor menor a 0,9 es sugerente de EAP (Tabla 2) . El ITB tiene una sensibilidad de 94% y una especificidad de 98%. Un índice tobillo brazo disminuido es un predictor independiente de riesgo cardiovascular global.6
Tabla 2: Resultado ITB – diagnóstico correspondiente
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0.9 a 1.4
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normal
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0.8 a 0.9
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EAP leve
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0.5 a 0.8
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EAP moderada
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0.5
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EAP severa
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>1.4
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Calcificación de la arteria
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Múltiples revisiones sistemáticas han evaluado el ITB como método de screening para EAP en pacientes asintomáticos lo que ha guiado a asociaciones como la American Diabetes Association (ADA), American Heart Association (AHA) y Canadian Journal of Cardiology (CJC) a recomendar el uso de ITB como método de screening en pacientes seleccionados. Las recomendaciones se resumen en la tabla 3.
Tabla 3 Resumen de recomendaciones screening EAP de diferentes asociaciones.7
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Evaluación de enfermedad arterial periférica con ITB:
Mayores de 50 años con diabetes y microangiopatía, complicaciones en los pies o cualquier daño en los órganos terminales a causa de la diabetes.
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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA)
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Recomiendan screening con ITB + una revisión dirigida de síntomas de EAP en poblaciones de alto riesgo:
– ≥ 65 años
– ≥ 50 años con antecedentes de diabetes o tabaquismo, dolor EEII con ejercicio, o herida en las extremidades que no cicatriza.
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American Heart Association (AHA)
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ITB para adultos asintomáticos, mayores de 50 años, que tienen factores de riesgo de EAP (como fumar o diabetes) (recomendación débil; evidencia de baja calidad).
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Canadian Journal of Cardiology (CJC)
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- Estudio vascular no invasivo (EVNI): es el estudio fisiológico realizado en el laboratorio vascular. Incluye registros de presión segmentaria y volumen de pulso, ambos útiles para confirmar el diagnóstico de EAP e indicar el sitio y gravedad en donde se encuentra la obstrucción.
- Otras pruebas: ITB de esfuerzo, test de marcha en pacientes que tengan una alta sospecha y un índice tobillo brazo normal en reposo. Imágenes vasculares generalmente no son necesarias para establecer un diagnóstico y su utilidad radica en el manejo quirúrgico y en la búsqueda de diagnósticos diferenciales. La Angiografía – arteriografía con contraste es el gold standard para la evaluación de la extremidad amenazada (candidatos a revascularización). 7,8
MANEJO
La importancia del tratamiento está dada por tres pilares:
- Alto riesgo de enfermedad cardiovascular asociada
- Alto riesgo de sufrir eventos adversos importantes en las extremidades (amputaciones, isquemia aguda de las extremidades)
- Calidad de vida
El tratamiento de la EAP debe ser iniciado en atención primaria, donde los médicos familiares tomamos un rol importante orientado en disminuir los riesgos asociados a la patología.
En EAP asintomática, el tratamiento se individualiza teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular general.
En EAP asintomática en riesgo de progresión, el tratamiento se realiza igual que en sintomáticos.
Tratamiento no farmacológico:
- Cambio en estilo de vida es la primera línea de tratamiento, incluyendo suspender tabaco y ejercicio físico guiado.
Tratamiento farmacológico (debe ser indicado en APS):
- Prevención: Antiagregante plaquetario y estatinas considerando alto riesgo cardiovascular.
- Manejo sintomático: Cilostazol 100 mg cada 12 horas para mejorar flujo sanguíneo y sintomatología de claudicación. 9
Derivación:
- Clasificación Rutherford 4 en adelante (dolor de reposo)
- EAP moderada (Rutherford 3) que no mejora con manejo médico
- Duda diagnóstica e imposibilidad de acceso a exámenes
CONCLUSIONES
- La enfermedad arterial periférica tiene asociada una importante morbimortalidad
- Es una patología subdiagnosticada, poco reconocida y poco tratada.
- Se considera un riesgo equivalente de enfermedad cardiovascular.
- Es relevante diagnosticarla tanto en estadios sintomáticos como asintomáticos
- Se recomienda realizar índice tobillo brazo como screening en pacientes con factores de riesgo.
- Pacientes con claudicación severa – isquemia crítica e isquemia aguda, deben ser derivados a cirugía vascular.
BIBLIOGRAFIA
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