El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) durante el embarazo es una patología altamente frecuente y con riesgos a corto y largo plazo tanto para la madre como para el embarazo en sí y posterior desarrollo del niño o niña. En este artículo revisaremos la evidencia disponible y recomendaciones respecto a su enfrentamiento en Atención Primaria de Salud (APS).
Abril 2021
Introducción
El TDM en el embarazo es una patología altamente frecuente, se describe una prevalencia de un 7% a nivel mundial1,2 y un 10% en nuestro país3, pudiendo estar presente desde antes o iniciarse durante la gestación. Se han descrito múltiples factores de riesgo (FR) para desarrollar esta enfermedad (Tabla 1)2, sin embargo la ausencia de factores identificables no descarta la posibilidad de presentarla.
Tabla 1: Factores de riesgo asociados a TDM durante el embarazo
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Factor |
OR |
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Historia personal de Depresión |
29 |
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Miedo al Parto |
3,8 |
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Consumo de Tabaco |
3,25 |
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Madre adolescente |
3,14 |
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Violencia doméstica |
3.1 |
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Ausencia de pareja |
2,86 |
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Ansiedad materna |
2,7 |
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Nivel socioeconómico bajo |
2,59 |
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Diabetes gestacional |
2,29 |
La importancia de su diagnóstico y manejo radica en que se asocia con múltiples efectos negativos a corto y largo plazo, tanto para la madre como para el embarazo y el desarrollo posterior del niño o niña (Tabla 2)1,4,5 Varias guías clínicas recomiendan realizar screening a todas las embarazadas con preguntas enfocadas a síntomas del ánimo7 o por medio de un instrumento validado4,8, como la Escala de Edimburgo. Su sensibilidad y Especificidad en Chile son del 72 y 96% respectivamente3. Si este screening resulta positivo, será necesaria una completa evaluación médica para confirmar la patología y descartar signos de alarma que requieran manejo urgente.
Tabla 2: Efectos adversos asociados a TDM en el embarazo
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En la Madre |
Embarazo y período neonatal |
Desarrollo del niño o niña |
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Abandono de controles prenatales
Deterioro del autocuidado
Mala adherencia a indicaciones
Abuso de sustancias
Precursor de Depresión Recurrente
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Aborto espontáneo
Hemorragia
Parto Quirúrgico
Parto Prematuro
Menor Lactancia Materna
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Funcionamiento neuroconductual deficiente de RN Alteración del sueño de RN Temperamento difícil y llanto excesivo del RN Síndrome de muerte súbita del lactante Peor salud física Cambios en la estructura y funcionamiento del Cerebro Deficiencia en el funcionamiento cognitivo general Retraso en la adquisición del Lenguaje Ansiedad y Depresión Problemas de conducta |
Evaluación y diagnóstico diferencial
El manual DSM V denomina “Trastorno Depresivo Mayor con inicio en el periparto” a aquel episodio cuyos síntomas se inician en el embarazo o en las 4 semanas posteriores al parto6 (algunos autores lo extienden hasta el año posparto), ya que el 50% de los episodios de TDM posparto comienzan en realidad antes del parto1. Los criterios necesarios para hacer el diagnóstico son los mismos que se utilizan para TDM en otras poblaciones6, debiendo descartarse causas médicas, como anemia, hipotiroidismo y diabetes, además del uso de sustancias, como causa de los síntomas.
Es importante destacar la existencia de dos cuadros especialmente relevantes en el período posnatal inmediato que deben diferenciarse de la depresión peri parto: la Disforia post parto y la psicosis post parto (Tabla 3). El primero corresponde al llamado “Baby Blues”, el cual puede estar presente en hasta el 80% de las puérperas, pero no produce disfunción severa y se resuelve en forma espontánea; el segundo cuadro, si bien es mucho menos frecuente (0,1-0,2%) se asocia a disfunción severa y corresponde a una emergencia psiquiátrica2,4.
Tabla 3: Diagnóstico Diferencial
Intervenciones preventivas
En cuanto al manejo, se ha estudiado el beneficio de realizar intervenciones no sólo en las pacientes diagnosticadas sino también en aquellas que presentan alto riesgo de enfermar. Una RS evaluó el efecto de realizar consejerías a mujeres embarazadas y puérperas que presentaran uno o más FR para Depresión perinatal, concluyendo que estas intervenciones probablemente se asocian a una menor probabilidad de aparición de Depresión (RR 0,61; IC 95% 0,47-0,78)9. De acuerdo con esto, la U.S. Preventive Service Task Force (USTUSF) recomienda realizar estas intervenciones en mujeres aún no diagnosticadas, pero de alto riesgo, con grado de recomendación moderada.10 Por otro lado, hay evidencia insuficiente para recomendar el uso de fármacos en la prevención de Depresión periparto,12,13.
Tratamiento no farmacológico
La psicoterapia es considerada de primera línea para cuadros leves a moderados1,2. Con respecto al tipo de psicoterapia a utilizar, una RS comparó Terapia Cognitivo Conductual (TCC) con otras psicoterapias para adultos con depresión grave, encontrándose que probablemente no hay diferencia significativa en remisión sintomática entre las distintas modalidades (OR 1,02; IC 95% 0,80 a 1,31)14.La Guía Perinatal de MINSAL sugiere, con grado de recomendación moderada, no priorizar la TCC o Terapia Interpersonal sobre las otras corrientes psicoterapéuticas4.
En cuanto a otras terapias no farmacológicas, se recomienda realizar ejercicio aeróbico a todas las embarazadas que no tengan contraindicación, pero la evidencia es contradictoria para acupuntura, masaje, terapia de luz brillante y ácidos grasos omega 31,2,15.
Tratamiento farmacológico
La indicación de fármacos puede representar un desafío para el médico de APS, ya que la exposición embrionaria y fetal se ha asociado a riesgo de múltiples efectos adversos, entre ellos malformaciones estructurales mayores y menores durante el primer trimestre, toxicidad neonatal y síndrome de abstinencia durante el tercer trimestre1,16. En escala de riesgo de teratogenicidad, el Ácido Valproico ha sido asociado a mayor riesgo respecto a otros psicofármacos, mientras que los Antidepresivos en general se han asociado con el menor riesgo1. Las Guías Clínicas recomiendan que se deben considerar los riesgos y beneficios, discutirlos con las pacientes e indicarlos en forma individualizada, sin embrago concuerdan en que los beneficios de los antidepresivos superan los potenciales riesgos17,18,19.
Respecto a qué antidepresivo elegir según eficacia, hay pocos estudios de buena calidad que hayan sido realizados en embarazadas; una RS comparó la eficacia de distintos antidepresivos en comparación a placebo u otro tratamiento en pacientes con depresión posparto, observándose mayor respuesta y remisión de síntomas con uso de antidepresivos, pero con baja calidad de la evidencia. Uno de los estudios de la RS, que comparó Sertralina con Nortriptilina no encontró diferencia significativa en el manejo de síntomas. Por otro lado, observó frecuentes efectos adversos de tipo leve en las madres, entre ellos disminución del apetito, diarrea y mareos, sin diferencias significativas entre los distintos fármacos20.
Otra RS evaluó la exposición prenatal a antidepresivos y su asociación a malformaciones, encontrándose que el uso de antidepresivos podría no estar asociado con incremento en el riesgo de malformaciones congénitas en general (RR 0,93 IC 95% 0,85-1,02) ni malformaciones mayores (RR 1,07 IC 95% 0,99-1,17); el uso de antidepresivos podría asociarse a mayor riesgo de malformaciones cardiovasculares (RR 1,36 IC 95% 1,08-1,71) y en especial paroxetina (RR 1,43 IC 95% 1,08-1,71). Sin embargo, los autores concluyen que la significancia estadística no fue asociada con significancia clínica, por lo cual los médicos debieran considerar los riesgos y beneficios de tratar v/s no tratar21.
Aunque no hay evidencia sustancial que apoye el uso de un Antidepresivo sobre otro, las Guías clínicas y expertos recomiendan como primera línea ISRS y específicamente Sertralina, tanto en embarazo como en lactancia. Así también se recomienda como principio general, si es posible evitar el uso de Fármacos en el primer trimestre, y por medio de toma de decisiones compartidas junto a la paciente, decidir la mejor alternativa en base a la mejor evidencia disponible.
Conclusiones:
- La Depresión Perinatal es una patología altamente prevalente y debe investigarse en toda mujer embarazada, idealmente mediante un método de screening validado como la Escala de Edimburgo.
- La importancia de reconocer y tratar esta patología radica en los posibles efectos adversos en la madre, el embarazo y resultados neonatales, y desarrollo del niño o niña.
- El mayor factor de riesgo para desarrollar Depresión Perinatal es el antecedente previo de Depresión, pero la ausencia de este u otro factor no descarta su desarrollo.
- Se recomienda terapia psicológica como primera línea en pacientes con cuadro leve-moderado.
- Dentro del tratamiento farmacológico la primera línea son los ISRS y dentro de ellos como primera opción Sertralina.
- Según la evidencia disponible, el uso de antidepresivos podría no asociarse a mayor riesgo de malformaciones congénitas en general y mayores, sin embargo paroxetina podría asociarse a mayor riesgo de malformaciones cardíacas.
- Al momento de elegir un tratamiento, se recomienda la toma de decisiones compartidas junto a cada paciente y en base a la mejor evidencia disponible.