Medicina Familiar
El envejecimiento poblacional, ha traído consigo un aumento en el número de pacientes con necesidades de cuidados paliativos, siendo uno de sus pilares mantener el confort y calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores. Esto último se ve entorpecido por la presencia de síntomas como constipación, náuseas y vómitos. Por esto, es importante conocer el manejo de estos síntomas, los que podemos abordar desde atención primaria.
23 de Abril de 2019
Introducción
Los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores cuando afrontan una enfermedad potencialmente mortal. La necesidad mundial de cuidados paliativos (CP) seguirá aumentando como consecuencia de la creciente carga que representan las enfermedades no transmisibles y del proceso de envejecimiento de la población1. Estos pacientes presentan múltiples síntomas que provocan disconfort físico, emocional y social, llevando finalmente a afectar la calidad de vida de ellos y de sus cuidadores2. Un estudio multicéntrico prospectivo realizado en pacientes con cuidados paliativos evaluó los síntomas durante las últimas semanas de vida donde se presentaron constipación, náuseas y vómitos con prevalencia de 55,1%, 13,1% y 10,2%, respectivamente3. Además, la presencia de estos síntomas provoca consultas al Servicio de Urgencias, las cuales en un 44-55% habrían sido evitables con educación del paciente y familia o consulta oportuna al tratante, representando la constipación el segundo lugar de los diagnósticos de alta evitables a consultar al Servicio de Urgencias4.
Constipación
Aún no hay consenso sobre la definición de constipación, por lo que la prevalencia de este síntoma es variable, encontrándose en 18-90% de los pacientes con cáncer dependiendo de la definición utilizada5.
Por otra parte, existe múltiple variedad de síntomas al presentarse la constipación, desde la presencia de deposiciones duras e infrecuentes, como sensación de evacuación incompleta, disconfort abdominal, disminución del apetito y pseudodiarrea6.
Para poder hacer una evaluación correcta, los siguientes aspectos son relevantes7:
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Historia |
Examen Físico |
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Patrón previo de tránsito intestinal |
Abdominal: distención, sensibilidad, RHA, masas |
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Uso habitual de laxantes o enemas |
Tacto rectal: Evaluar patología anal: hemorroides, fisuras, fístulas |
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Fecha de último movimiento intestinal |
Descartar impactación |
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Sensación de evacuación |
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Dolor abdominal, gases, náuseas y vómitos |
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Incontinencia fecal |
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RHA = ruidos hidroaereos
Entre los factores de riesgo relevantes en esta población se encuentran: inmovilidad prolongada, baja ingesta de alimentos, cambios ambientales, lesión neurológica, alteraciones metabólicas y fármacos. Dentro de este último factor, el más relevante es el uso de opioides, el cual aumenta la contracción de musculatura circular, llevando a su vez a dolor tipo cólico y disminución de peristalsis, lo que provoca disminución del tránsito intestinal y un aumento de la absorción de fluido intestinal, formando así deposiciones duras y secas, para finalmente generar un aumento del tono del esfínter anal y disminución de la sensibilidad a la distensión ano rectal.
Respecto a formas estandarizadas para evaluar constipación, es posible utilizar la Escala de Bristol, pero se le da gran relevancia a la valoración del paciente, siendo una de las formas para realizarla el índice de función intestinal, que es una herramienta de seguimiento de constipación. Se evalúa de 0 a 100, representando 0 la menor molestia y 100 molestia severa, consultando por la facilidad para tener deposiciones, sensación de evacuación incompleta y qué tan constipado se ha sentido7.
Es de vital importancia tener presente durante la evaluación la sospecha diagnóstica de Obstrucción Intestinal, la que tiene una prevalencia 3-15% en pacientes con cáncer, siendo mayor en cáncer ginecológico (5-51%) y gastrointestinal (10-28%), disminuyendo la sobrevida en 30-90 días. Los síntomas son los de una obstrucción habitual presentando: náuseas y vómitos, dolor abdominal tipo cólico, distención abdominal, constipación y diarrea8.
Se presenta a continuación la Guía ESMO (European Society for Medical Oncology) Práctica Clínica para el diagnóstico, evaluación y manejo de constipación en cáncer avanzado, la que representa un resumen de la evidencia y consenso de expertos para el manejo de constipación en este grupo de pacientes9:
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Recomendación |
Evidencia |
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Todo paciente con cáncer debe ser evaluado por constipación (Percepción del paciente, factores de riesgo y examen físico). |
VB |
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Prevención con medidas generales. |
VB |
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Preferir laxante Osmótico (PEG, Lactulosa) o Estimulante (Picosulfato de sodio). |
VC |
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Todo paciente que reciba analgesia opioide se le debe indicar laxante, excepto contraindicado. |
VB |
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Tratamiento de CIO preferir laxante osmótico o estimulante. |
VB |
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Combinación de opiáceo y naloxona disminuye riesgo de OIC |
IIB |
PEG: Polietilenglicol. CIO: Constipación inducida por opioides. II: RCT pequeño o grande con sospecha de sesgo o meta análisis de esos estudios con heterogeneidad. V: Estudios sin grupo control, reporte de casos, opinión de experto. B: Evidencia fuerte a moderada de efectividad pero con beneficio clínico limitado. Recomendación general. C: Evidencia insuficiente de eficacia o beneficio que no sobrepasa el riesgo o desventajas (costo, efectos adv., etc). Opcional.
Vómitos y Náuseas
Estos síntomas se presentan frecuentemente en los pacientes en cuidados paliativos, con una prevalencia del 36% al ingreso a cuidados paliativos y 62 % uno a dos meses antes de la muerte, de ellos 10-25% de intensidad moderada-severa. Respecto a los factores causales, destaca el efecto secundario de los opioides, provocando en un 19% náuseas y 40% vómitos, en su mayoría presentando tolerancia a los días y semanas. El efecto de la quimioterapia y radioterapia va a depender del agente utilizado y como se dijo anteriormente, siempre tener en cuenta la posibilidad de estar frente a una obstrucción intestinal maligna10.
Como forma de evaluación se puede utilizar la Escala de Evaluación de Edmonton (ESAS), dentro de la cual se categoriza de 0 a 10 la intensidad del síntoma, siendo una de las formas propuestas por la Guía de Cuidados Paliativos del Ministerio de Salud aplicarse en cada control11.
Se presenta a continuación, la Guía de Práctica Clínica para el manejo de náuseas y vómitos en pacientes en quimio y radioterapia y por cáncer avanzado, que representa un resumen de la evidencia y consenso de expertos12.
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Recomendación |
Evidencia MASCC |
ESMO |
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En pacientes con cáncer avanzado, sin sospecha de OIM elegir Metoclopramida |
Consenso: alto Confianza: mod |
III C |
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Medidas alternativas: Haloperidol o Olanzapina |
Consenso: alto Confianza: baja |
V D |
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En OIM se recomienda Octeótride horario junto con antiemético convencional (Haloperidol) |
Consenso: alto Confianza: alto |
II A |
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Si terapia no es efectiva, usar Buscapina y/o corticoide como terapia adyuvante o alternativa |
Consenso: alto (mod a corticoide) Confianza: mod |
IV D |
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Metoclopramida debe ser utilizado con precaución en OIM parcial y no usarse en OIM completa |
Consenso: bajo, confianza: bajo |
V D |
OIM: Obstrucción intestinal maligna. MASCC: Multinational Association for Supportive Care in Cancer ESMO: II: RCT pequeño o grande con sospecha de sesgo o meta análisis de esos estudios con heterogeneidad III: Estudio cohorte prospectivo. IV: Estudio cohorte retrospectivo, caso-control. V: Estudios sin grupo control, reporte de casos, opinión de experto. A: Evidencia fuerte de eficacia con sustancial beneficio. Fuertemente recomendado. C: Evidencia insuficiente de eficacia o beneficio que no sobrepasa el riesgo o desventajas (costo, efectos adversos., etc). Opcional. D: Evidencia moderada en contra la efectividad o outcome adverso. Generalmente no recomendado.
Conclusiones:
La evidencia disponible para respaldar la prevención y tratamiento de constipación, náuseas y vómitos en los pacientes que se encuentran en cuidados paliativos, en general es de moderada a baja calidad, basando la práctica en la evidencia disponible y consenso de expertos. Los síntomas mencionados se presentan frecuentemente en estos pacientes, es por esto que es de gran importancia tener una visión preventiva y estar constantemente evaluando su presencia, para así poder evitar deterioro de la calidad de vida e iniciar las medidas adecuadas. En Atención Primaria se encuentran algunos medicamentos que se presentan en las guías, los que se transforman en una herramienta disponible para poder aliviar a nuestros pacientes que se encuentran en estas condiciones.
Bibliografía
1 OMS Cuidados Paliativos 2018. (Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care. Consultado el: 10 de Mayo 2019)
2 Palma, A., Taboada, P., & Nervi, F. (2010). Medicina paliativa y cuidados continuos. Ediciones UC. Capítulo 12 147-168
3 Conill, C., Verger, E., Henríquez, I., Saiz, N., Espier, M., Lugo, F., & Garrigos, A. (1997). Symptom prevalence in the last week of life. Journal of pain and symptom management, 14(6), 328-331.
4 Delgado-Guay, M. O., Kim, Y. J., Shin, S. H., Chisholm, G., Williams, J., Allo, J., & Bruera, E. (2015). Avoidable and unavoidable visits to the emergency department among patients with advanced cancer receiving outpatient palliative care. Journal of pain and symptom management, 49(3), 497-504.
5 Erichsén, E., Milberg, A., Jaarsma, T., & Friedrichsen, M. J. (2015). Constipation in specialized palliative care: prevalence, definition, and patient-perceived symptom distress. Journal of palliative medicine, 18(7), 585-592.
6 Dalal, S., Fabbro, E. D., & Bruera, E. (2006). Symptom control in palliative care—Part I: oncology as a paradigmatic example. Journal of palliative medicine, 9(2), 391-408.
7 Diagnosis, Assessment and Management of Constipation in Advanced Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines Ann Oncol (2018) 29 (Suppl 4): iv111–iv125 P. J. Larkin, N. I. Cherny, D. La Carpia, M. Guglielmo, C. Ostgathe, F. Scotte & C. I. Ripamonti, on behalf of the ESMO Guidelines Committee
8 Ripamonti, C., & Bruera, E. (2002). Palliative management of malignant bowel obstruction. International Journal of Gynecological Cancer, 12(2), 135-143
9 Larkin, P. J., Cherny, N. I., La Carpia, D., Guglielmo, M., Ostgathe, C., Scotté, F., … & ESMO Guidelines Committee. (2018). Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 29(Supplement_4), iv111-iv125.
10 Glare, P., Miller, J., Nikolova, T., & Tickoo, R. (2011). Treating nausea and vomiting in palliative care: a review. Clinical interventions in aging, 6, 243.
11 Ministerio de Salud (MINSAL). (2011). Guía clínica AUGE: Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos. Serie Guías Clínicas MINSAL.
12 Roila, F., Molassiotis, A., Herrstedt, J., Aapro, M., Gralla, R. J., Bruera, E., … & Hesketh, P. J. (2016). 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy-and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Annals of Oncology, 27(suppl_5), v119-v133.