Medicina Familiar
Cerca del 90% de los cuadros de constipación en los niños son de origen funcional. En este artículo revisaremos las características de la deposición infantil, caracterizaremos los momentos de mayor riesgo de constipación funcional, y actualizaremos la evidencia disponible para su manejo.
INTRODUCCIÓN
La constipación crónica funcional explica alrededor del 90% a 95% de las constipaciones crónicas 1 y es un motivo de consulta frecuente tanto en atención primaria como en la consulta del especialista gastroenterólogo. El diagnóstico es clínico, no requiere exámenes para su confirmación, y su manejo requiere un abordaje biopsicosocial. Es muy importante educar a la familia en relación a la historia natural de la formación de hábito defecatorio y la fisiopatología de la constipación, entregando pautas claras de la importancia de mejorar hábitos alimentarios y defecatorios, y explicitando que el tratamiento farmacológico es complementario a las medidas higiénico-dietarias.
En el siguiente documento se define constipación crónica funcional, mostrando los periodos del crecimiento que aumentan el riesgo de constipación, y se actualiza la evidencia disponible en relación a manejo farmacológico y no farmacológico de esta patología.
DEFINICIÓN
Los Criterios ROMA IV, actualizados en el año 2016, definen la constipación crónica funcional según la edad del paciente 1:
PERIODOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE CONSTIPACIÓN CRÓNICA FUNCIONAL.
Para que un cuidador sea capaz de reconocer si su hijo tiene o no constipación, necesita orientación sobre la historia natural de la defecación, la que se resume en la tabla 1.
Tabla 1: historia natural de la defecación 2
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Recien nacido |
Primera deposición (eliminación de meconio): debe ocurrir antes de las primeras 48 hrs de vida. |
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0-3 meses |
Alimentados con lactancia materna: 5-40 deposiciones por semana (media +/- 2DE). Media 2.9 deposiciones por día. |
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Alimentados con fórmula: 5-28 deposiciones por semana (media +/- 2DE). Media: 2 deposiciones por día. |
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6-12 meses |
5-28 deposiciones por semana (media +/- 2DE), Media: 1.8 por día. |
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1-3 años |
4-21 deposiciones por semana (media +/- 2DE), Media 1.4 por día. |
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> 3 años |
3-14 deposiciones por semana (media +/- 2DE), Media 1 por día. |
Fuente: Elaboración propia a partir de referencia citada.
Si pensamos en la trayectoria habitual del crecimiento de un recién nacido, este pasa por una serie de etapas que generan estrés en su vida. Estos periodos son clave en su desarrollo y aumentan el riesgo de constipación 1 3.
Teniendo claras estas etapas, el tratante puede ofrecer espacios de educación a los padres y cuidadores, y herramientas para enfrentar estas situaciones. Al inicio de la alimentación complementaria, por ejemplo, se debe favorecer el consumo de fibras, verduras y frutas y el consumo de agua, evitando jugos o gaseosas. La adquisición del control de esfinter, por su parte, debe ser un periodo sin estrés; y los padres deben ser capaces de leer las señales de sus hijos que indican si se encuentran preparados o no. En el inicio de la escolarización, por último, se requiere de un acompañamiento tanto parental como educativo, con el fin de lograr una correcta adaptación a esta nueva etapa sin mayores contratiempos.
DISQUECIA DEL LACTANTE
Se refiere a la dificultad para defecar que se da por falta coordinación y control de los músculos que participan en el proceso fisiológico la defecación, ya que los lactantes aún no han desarrollado el reflejo de la defecación.
Los síntomas suelen empezar en los primeros meses de vida y se resuelven espontáneamente en aproximadamente 3-4 semanas. El diagnóstico se realiza en menores de 9 meses que presentan 10 minutos de esfuerzo o llanto antes de la defecación (independiente de si es exitosa o no), con salida de deposiciones blandas en un lactante sin antecedentes mórbidos.
Para su manejo es esencial educar a los padres en que se está frente a una entidad benigna y que puede ayudar con maniobras simples, tales como la flexión de las piernas cuando el lactante vaya a defecar, y/o con suaves masajes abdominales 1 5.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
Dentro del manejo no farmacológico, la última evidencia disponible y de buena calidad corresponde a una revisión sistemática, de estudios randomizados y no randomizados, de la Academia Americana de Pediatría del año 2011. A pesar de ser una buena revisión desde el punto de vista metodológico, los estudios primarios incluidos resultaron de baja calidad y sólo nos permiten concluir que el aumento del consumo de líquidos y fibras sobre lo basal, no aumentaría la frecuencia defecatoria, ni disminuirían la consistencia de las deposiciones 6.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
FASE 1: Desimpactación
No existen revisiones sistemáticas que comparen el uso de polietilenglicol (PEG) versus enemas para resolver la impactación fecal rectal en niños. Existe un par de estudios primarios que nos orientan a que eventualmente el uso de enema y PEG serían igualmente efectivos en un contexto ambulatorio 7 y de urgencias 8. En base a esto, la ESPGHAN y NASPGHAN llegan a la conclusión de expertos de que PEG sería la opción a elegir, ya que se administra por vía oral 9.
Fase 2: Mantención
La evidencia más actualizada y de buena calidad metodológica corresponde a una revisión sistemática de Cochrane de ensayos clínicos randomizados del año 2016. Los resultados en relación a aumento de la frecuencia defecatoria (número de deposiciones a la semana) se presentan en la tabla 210:
TABLA 2: MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DE MANTENCIÓN
De este resumen se desprende l:
EN RESUMEN: