A nivel mundial el asma es causa de una gran carga global de muerte y discapacidad, siendo el grupo de los pacientes con asma leve el responsable de un gran porcentaje de las consultas a servicio de urgencia y muertes relacionada con asma. En los últimos 50 años la terapia farmacológica estaba enfocada en el control de síntomas, sin lograr beneficios en el control de exacerbaciones. En este artículo revisaremos las razones para los principales cambios en la terapia farmacológica centrado en disminuir exacerbaciones.
18 de junio 2019
Introducción
El asma afecta aproximadamente a 339 millones de personas en todas las regiones del mundo. Es causa de una alta carga global de muerte y discapacidad, con alrededor de 1000 personas que mueren cada día de asma, y se encuentra entre las 20 causas principales de años de vida vividos con discapacidad1. Los cambios en las recomendaciones actuales para el manejo de los pacientes con asma leve responden a la necesidad de ampliar el enfoque para el abordaje óptimo de la enfermedad logrando, además de controlar los síntomas, disminuir las exacerbaciones y mejorar la adherencia a tratamiento farmacológico. En este camino, un pilar fundamental es la recomendación fuerte del uso de corticoides inhalados (ICS por sus siglas en inglés) como terapia de inicio en pacientes con asma leve, dejando de lado el uso de β2 adrenérgicos de acción corta (SABA por sus siglas en inglés) como monoterapia. Este probablemente representa el cambio más importante en el manejo del asma en los últimos 50 años2.
Manejo farmacológico de asma leve
Se estima que entre el 50% al 75% de los pacientes con asma leve reciben SABA como monoterapia, usado cuando sea necesario o en SOS; este grupo de pacientes se caracteriza por presentar síntomas leves y también inflamación de la vía aérea, además son responsables del 30% a 40% de las exacerbaciones en atención de urgencia y muerte relacionada con asma3. Los pacientes con asma leve (presentando síntomas menos de una vez por semana en los últimos tres meses) están en riesgo de presentar desenlaces desfarovables como: asma casi fatal (16%) y muerte (15% a 20%)4.
El uso de SABA como monoterapia en tratamiento inicial de los pacientes con asma leve proporciona un alivio inmediato de los síntomas, pero no resuelve el proceso inflamatorio de la vía aérea y tampoco disminuye el riesgo de exacarbaciones. Algunos de los riesgos más importantes del uso de SABA como tratamiento único en los pacientes con asma leve son:
1) Uso regular o frecuente de SABA se relaciona con: disminución de la proteccción bronquial, hiperreactividad de rebote, disminución de la respuesta broncodilatadora5. Aumento de la respuesta alérgica y aumento de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias6.
2) Un mayor uso de SABA se asocia con resultados clínicos adversos: el uso de 3 o más recipientes por año se asocia con un mayor riesgo de atenciones de urgencia. El uso de 12 o más recipientes por año se asocia con un mayor riesgo de muerte7.
Global Initiative for Asthma (GINA) es una de las organizaciones que ha trabajado de manera activa en la búsqueda del un tratamiento que nos permita abarcar tanto el control de síntomas como la disminución en el riesgo de las exacerbaciones. La Figura 1 resume los hitos en el camino de investigación en los últimos 12 años.
Figura 1. Línea de tiempo, hitos en la obtención de evidencia que respaldan cambios en las recomendaciones GINA para el manejo de asma leve.
La falta de evidencia que respalda el uso de SABA como terapia única inicial, y por el contrario, los nuevos estudios que demuestran el beneficio de la terapia con ICS ha llevado a los siguientes cambios en las recomendaciones GINA (ver Figura 2):
Figura 2. Tabla comparativa de terapia farmacológica, adaptada de recomendaciones GINA 2019. Pref: preferencia. Opc: opcional. ICS/Formoterol: corticoide inhalado/formoterol (datos disponibles solamente con budesonida/formoterol). SABA: β2 adrenérgicos de acción corta. LTRA: antagonistas de los receptores de leucotrienos. CSN: cuando sea necesario o SOS.
Como se observa en la Figura 2, las recomendaciones actuales para iniciar corticoides inhalados en asma leve (PASO 1 y 2 ) son basados en evidencia obtenida de estudios con la asociación de budesonida/formoterol (estudio SYGMA). Algunos de los puntos principales son:
Uso de Combinación Inhalada Budesonida/Formoterol cuando sea necesario (SOS) en asma leve9 vs SABA SOS vs Budesonida de mantenimiento (dosis baja diaria cada 12 horas).
- Budesonida/formoterol SOS vs SABA SOS demostró superioridad en el control de síntomas de asma, OR 1.14 95% IC (1.00-1.30).
- Budesonida/formoterol SOS vs budesonida mantenimiento (dosis bajas cada 12 horas) no demostró superioridad en el control de síntomas de asma , OR 0.64 95% IC (0.57-0.73).
- Budesonida/formoterol SOS vs SABA SOS demostró menor tasa de exacerbaciones severas, RR 0.36 95% IC (0.27-0.49).
- Budesonida/formoterol dio como resultado una exposición a glucocorticoides sustancialmente menor que la terapia de mantenimiento con budesonida (17% menos, 57 mcg vs 350 mcg).
Así lo demuestra también la Model List of Essential Medicines (EML) de World Health Organization (WHO) que incluye la asociación budesonida/formoterol como un fármaco primordial dentro de las estrategias para combatir el riesgo de exacerbaciones severas de asma10.
Conclusiones
Las recomendaciones para la elección del tratamiento farmacológico en los pacientes con asma leve cambiaron de manera importante este año; la razón principal es la evidencia que respalda el beneficio del uso de ICS para disminuir exacerbaciones además de controlar los síntomas de asma. Luego del análisis de las recomendaciones y evidencia actual, debemos asegurar a nuestros pacientes el acceso a ICS ya que todos los pacientes se benefician de su uso, y en lo posible, a la combinación ICS/ formoterol (budesonida/formoterol) ya que su esquema de uso SOS podría ser la respuesta a la baja adherencia del tratamiento con ICS de mantenimiento cuando es indicado.
Bibliografía
1.- The Global Asthma Report 2018.
2.- Pocket guide for asthma management and prevention, updated 2019.
3.- Dusser, D., Montani, D., Chanez, P., De Blic, J., Delacourt, C., Deschildre, A., … Humbert, M. (2007). Mild asthma: An expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology, 62(6), 591–604. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2007.01394.x
4.- Dusser D, Montani D, Chanez P, de Blic J, Delacourt C, Deschildre A, Devillier P, et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy 2007;62:591-604.
5.- Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000;94:767-71.
6.- Aldridge RE, Hancox RJ, Robin Taylor D, Cowan JO, Winn MC, Frampton CM, Town GI. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1459-64.
7.- Suissa S, Ernst P, Boivin JF, Horwitz RI, Habbick B, Cockroft D, Blais L, et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:604-10.
8.- Reddel, H. K., Busse, W. W., Pedersen, S., Tan, W. C., Chen, Y. Z., Jorup, C., … O’Byrne, P. M. (2017). Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. The Lancet, 389(10065), 157–166. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31399-X
9.- O’Byrne, Paul M., FitzGerald, Mark., Bateman, Eric., Barnes, Peter., Zhong, Nanshan., Keen, Christina., Jorup, Carin., Lamarca, Rosa., Ivanov, Stefan y Reddel, H. (2018). Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. The New England Journal of Medicine, 378(20). Retrieved from NEJM.ORG
10.- https://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/