Artículos, Medicina Familiar
El acné es una patología frecuente entre los 12 y 25 años. Sus consecuencias pueden ser tanto físicas como psicológicas por lo cual es importante ofrecer un manejo temprano, siempre evaluando la salud mental y el impacto en su calidad de vida. En este artículo se revisará el manejo del acné leve a moderado que se puede ofrecer en APS.
Acné, manejo, APS, Medicina Familiar
Introducción
El acné es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta la unidad pilosebácea. Tiene un alto impacto en los pacientes y su calidad de vida, teniendo secuelas tanto física, como cicatrices e hiperpigmentación de difícil manejo, pero también psíquicas, ya que se asocia a una mayor incidencia de depresión, trastornos ansiosos y baja autoestima (1).
Es frecuente entre los 12 y 25 años, llegando a una prevalencia de 85%. En hombres su presentación suele ser más severa. Tiende a desaparecer con la adultez, pero se ha visto que puede persistir en hasta un 17% de los adultos, más frecuente en mujeres (2).
Su fisiopatología se esquematiza en la alteración de 4 pilares, (1) formación aumentada de sebo, (2) alteración de la queratinización, (3) colonización por Cutinebacterium acnés, e (4) inflamación (2).
El diagnóstico es clínico y su lesión esencial es el comedón, formado por acumulación de sebo y queratina al interior del folículo piloso, que puede abrirse, oxidándose y depositando melanina (punto negro). Las lesiones pueden ser no inflamatorias (comedón abierto y cerrado) o inflamatorias (pápulas, pústulas, nódulos y quistes).
Si bien el diagnóstico no suele ser desafiante, la ausencia de comedones, lesiones monomorfas o cuadro que se asocia a inicio de fármacos, orientarán a diagnósticos diferenciales (foliculitis bacteriana, rosácea pápulo-pustular, millium, reacción acneiforme) (3).
De especial atención son el acné conglobata, presentación crónica y grave, con alto riesgo de cicatriz y deformidad, debiendo ser derivado con prioridad; y el acné fulminans, cuadro de lesiones agudas inflamatorias que se ulceran, con respuesta sistémica que debe ser derivado al servicio de urgencia (4).
Enfrentamiento inicial
Debemos recabar intentos previos de tratamiento, el inicio reciente de fármacos, la presencia de alteraciones menstruales que pudieran orientarnos a hiperandrogenismo y como afecta en la calidad de vida de nuestros pacientes. Una historia familiar de acné, un inicio tardío y persistente, presencia de hiperseborrea y la sospecha de síndrome de ovario poliquístico (SOP) podrían indicar una evolución más severa.
El examen físico permite evaluar la gravedad y la extensión del cuadro. También debemos evaluar signos de hiperandrogenismo como hiperseborrea, hirsutismo, obesidad, alopecia o hiperpigmentación.
No existe un consenso mundial para la clasificación, pero podemos utilizar el Consenso Iberoamericano que clasifica el acné según la edad de presentación, la lesión predominante (comedoniano, el papulopustular o nódulo quístico), el grado de severidad según la cantidad de lesiones en una hemicara (< 20 leve, entre 20 y 50 moderado y > 50 severo) y la presencia de formas especiales como el acné conglobata o fulminans (5).
Manejo
Debemos considerar experiencias previas del paciente y sus expectativas. Educar sobre la evolución de la patología, alcance del tratamiento, efectos adversos esperables y realizar seguimiento de estos pacientes, evaluando la adherencia y barreras en el tratamiento, ya que se ha visto que hasta un 50% de los pacientes no adhiere al tratamiento (6).
No farmacológico
Se ha observado una asociación del acné con alimentos con índice glicémico alto, altos en grasas y la leche descremada, pero la evidencia es limitada para realizar recomendaciones (7).
Farmacológico
Existen diversas alternativas de tratamiento que atacan a distintos pilares de la fisiopatología del acné. En la tabla 1 se resumen.
Tabla 1: alternativas de tratamiento para el acné.
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Fármaco |
Como actúa |
Modo de uso |
Efectos adversos |
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Retinoides Adapaleno Tretinoina |
Evita la formación del comedón |
Tópico: Adapaleno 0,1% y 0,3%* Tretinoina 0,025%; 0,05% y 0,1%* Iniciar nocturno 3 veces a la semana, diario a los 2 meses. |
Irritación, sequedad, eritema, descamación, fotosensibilidad, teratógeno.
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Peróxido de benzoilo |
Es un bactericida que no produce resistencia. También actúa como antiinflamatorio |
Tópico: Peróxido de benzoilo 2,5% y 5%* Iniciar nocturno 3 veces a la semana, diario a los 2 meses. |
Sequedad, eritema, dermatitis de contacto (5%) Blanquea la ropa y en menos medida el pelo. Inactiva la tretinoina (no asociar)
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Antibióticos Tetraciclina Doxiciclina Azitromicina |
Se utilizan antibióticos con efecto antiinflamatorio. Disminuyen la colonización por C. acnés, pero producen resistencia por lo que siempre deben utilizarse acompañados de peróxido de benzoilo |
Tópico: Clindamicina al 1%** Eritromicina (en desuso por aumento de la resistencia) Sistémico: Doxiciclina 50 a 100 mg 1-2 veces/día por un periodo máximo de 3 meses, preferirlo en acné inflamatorio moderado a severo. |
Tetraciclinas: Gastrointestinales, esofagitis (no acostarse 1 hora luego del comprimido, beber con abundante agua), fotosensibilidad, teratógena. En el embarazo, puede utilizarse azitromicina. |
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Isotretinoina |
Actúa en la producción de sebo |
Se utiliza en acné moderado a severo y es de resorte del especialista. |
Teratógena, alteraciones hepáticas y del perfil lipídico sequedad mucocutánea. |
Todos los tratamientos tópicos tienen efectividad para el tratamiento del acné; sin embargo, el adapaleno con peróxido de benzoilo puede ser el tratamiento más eficiente, pero con un poco más de abandono que la monoterapia (8).
La Academia Europea de Dermatología y venerología propone en su guía clínica el tratamiento según tipo de lesión y gravedad, en la tabla 2 se resume los tratamientos con fuerza de recomendación alta y media.
Tabla 2: Tratamiento del acné según tipo de lesión
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Fuerza de la recomendación |
Comedogénico |
Papulopustular leve a moderado |
Papulopustular severo/ Nodular moderado |
Nodular severo/ Conglobata |
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Alta |
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Adapaleno + Peróxido de benzoilo / PB + Clindamicina
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Isotretinoina
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Isotretinoina
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Media |
Retinoide tópico |
RT / PB / Ácido azelaico / Antibiótico sistémico + Adapaleno
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ATB VO + Adapaleno / ATB VO + AAZ / ATB VO + Adapaleno + PB
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ATB VO + AAZ
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RT: retinoide tópico; PB: peróxido de benzoilo; ATB VO: antibiótico sistémico vía oral; AAZ: ácido azelaico
Se podría ofrecer tratamiento hormonal en acné inflamatorio moderado a severo, en mujeres post menarquia, sin contraindicación, sin respuesta o intolerancia a tratamiento convencional y que tengan brotes premenstruales en zona baja del rostro o sospecha de SOP. En estos casos se utiliza anticonceptivo combinado con dienogest o ciproterona.
Durante el primer mes de tratamiento tópico, las lesiones pueden empeorar transitoriamente y se esperan máximos resultados a los 3 meses de tratamiento. Una vez alcanzados los objetivos de tratamiento, es importante continuar con retinoides tópicos como mantención dado que es una patología crónica recurrente.
¿Cuándo derivar?
Siempre derivar cuando tenga indicación de isotretinoina, con perfil hepático, lipídico, creatinina y test de embarazo. Pacientes con sospecha de hiperandrogenismo o SOP. También evaluar derivación frente a refractariedad luego de 6 meses de uso correcto del tratamiento o frente a intolerancia.
Conclusiones
Referencias
Bibliografía