Medicina Familiar
¿SE ESTÁ ADELANTANDO LA PUBERTAD?
Autor: Dra. Francisca Rojas M. Residente Medicina Familiar PUC Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
INTRODUCCIÓN
La pubertad es un período de transición del desarrollo del ser humano en el que aparecen los caracteres sexuales secundarios, se produce el estirón puberal para alcanzar la talla adulta, y se adquiere la capacidad reproductiva (1).
La edad de inicio de la pubertad varía entre hombres y mujeres, y está determinada por factores genéticos, ambientales y étnicos (2). En el casos de los niños el inicio del desarrollo, marcado por el aumento volumen testicular, ocurre entre los 9 y 14 años. En el caso de las niñas la telarquia se presenta entre los 8 y 13 años (3).
Se ha documentado que la edad de la pubertad se ha adelantado significativamente entre el siglo XIX y el inicio del siglo XX, posiblemente en respuesta a las mejores condiciones sanitarias y de nutrición (4). En el último tiempo, ha surgido la preocupación sobre si la edad de inicio de la pubertad sigue ocurriendo de manera cada vez más precoz o si este adelantamiento ya cesó (3).
¿QUÉ SABEMOS HASTA LA FECHA?
1.-
Niñas:
Existe una revisión norteamericana que hace referencia a los diferentes estudios publicados desde la década del 30 hasta la fecha (4). La revisión muestra una tendencia a la disminución de la edad de aparición de telarquia (Tanner II, botón mamario) desde los 10,6 años, en estudios de los años 30-40, hasta los 9 años en estudios más recientes.
La menarquia se ha mantenido estable alrededor de los 12 años.
Es importante destacar que la revisión mencionada muestra 2 aspectos metodológicos relevantes:
Los estudios previos a la década del 40 presentan muestras muy pequeñas de pacientes.
Los estudios posteriores a esta fecha mejoran en su calidad metodológica, pero caracterizan el desarrollo puberal de los pacientes a partir de la evaluación del estadio de Tanner sólo mediante la observación de fotografías de las pacientes, y no de la observación y palpación, que es la técnica correcta. Esto supone una evaluación discutible, y con resultados cuestionables.
En Chile un estudio transversal de niñas escolares de Santiago (2) evaluó el grado de Tanner de 7588 escolares de 9 colegios, 7 públicos y 2 privados. La caracterización de su estadio de Tanner se realizó mediante inspección y palpación mamaria por especialista.
El estudio mostró que:
la edad promedio en la cual las niñas alcanzaban Tanner II de mamas era de 8,88 + 0,08 años.
el Tanner II de vello púbico lo lograban en promedio a los 10,36 + 0,51 años.
la menarquia fue en promedio a los 12,68+0,09 años.
Estos resultados son coherentes con los realizados en otros países.
En términos metodológicos el estudio es de corte transversal y no se realizó seguimiento de aquellas pacientes que presentaron telarquia en edades precoces, por lo que no queda claro si ellas correspondieron a variantes normales o a pubertad precoz como tal. 2.- Niños:
En el caso de los niños el inicio del desarrollo puberal es más difícil de evaluar que en las niñas, por la falta de un marcador que se pueda registrar fácilmente (5).
Al revisar los distintos estudios publicados a mediados del siglo pasado, estos tienen las mismas limitaciones metodológicas que los realizados en niñas, y que incluyen la técnica de evaluación del estadio de Tanner de desarrollo genital (observación en vez de palpación) (4). Teniendo presente este punto, los estudios han mostrado una edad de inicio puberal relativamente estable.
En Chile, tampoco existe evidencia de adelanto de la pubertad en varones. Existe un estudio publicado el año 2002 que incluyó 131 niños de nivel socioeconómico bajo, todos entre 6 y 10 años de edad. El estudio no detectó casos de niños con indicios de desarrollo puberal antes de los 9 años (5).
En este sentido, dado que la evidencia es débil, existen consensos que definen la edad de inicio de la pubertad a los 9 años en los niños(6).
¿CÓMO SE EXPLICAN ESTOS CAMBIOS?
Existen distintos factores que se han relacionado con los cambios antes mencionados. Entre ellos:
Peso corporal: Los estudios muestran que las niñas que presentan IMC elevados u obesidad tienen un inicio puberal más temprano (telarquia y/o pubarquia temprana) que sus pares normopeso (5). Se ha visto que esta relación entre peso corporal e inicio de la pubertad puede estar mediada por hormonas, entre ellas la leptina, que es secretada por el tejido adiposo (aumentado en estas niñas) y que actúa sobre el hipotálamo regulando el apetito, el gasto energético, las gonadotrofinas y hormonas tiroideas. La leptina podría ser un mediador que informe al sistema nervioso central sobre la existencia de un peso corporal crítico para el inicio puberal (5).
Esta alteración no ha sido tan evidente en varones. Existen estudios con resultados contradictorios: se ha encontrado un efecto opuesto al descrito en las niñas, niños con inicio puberal precoz tienen menos tasas de obesidad comparado con niños que lo hacen a edad normal. Así mismo, otro estudio realizado en 400 niños encontró que el aumento rápido de peso durante la infancia se ha asociado a inicio precoz de la pubertad. En resumen, la evidencia no es categórica al respecto (4).
Condiciones de vida: la literatura sugiere que la aceleración del desarrollo puberal y la menarquia se observaría en sociedades sometidas a fuertes presiones de supervivencia, y que repentinamente ven mejoradas sus condiciones de vida, más que en los grupos sociales siempre privilegiados (5). La explicación de este fenómeno se encontraría en que las niñas que han estado sometidas a un estado de carencia nutricional reaccionarían al mejoramiento de las condiciones del ambiente, acelerando su maduración sexual, y así asegurando su potencial reproductivo.
Otros: la literatura muestra cierta asociación entre los cambios mencionados y la exposición a estrógenos exógenos (fitoestrógenos) (4); a sustancias químicas cloradas que se encuentran en pesticidas, algunas en cosméticos (lavanda), entre otras; a retardo del crecimiento intrauterino(5); y a estrés familiar(4).
RESUMEN
Existe evidencia de que en las últimas décadas (años 30 del siglo pasado hasta la actualidad) la telarquia en niñas se está iniciando de manera más precoz, sin embargo, la edad de la menarquia se ha mantenido relativamente estable (12 años de edad aprox). Esto estaría explicado por diferentes variables, entre ellas el peso corporal, calidad de vida, sustancias del medio ambiente y variaciones genéticas.
Pese a que la evidencia disponible es débil metodológicamente, existen consensos que establecen para los niños la edad de inicio de desarrollo entre los 9 y 14 años.
REFERENCIAS 1.- Cattani. Pubertad Normal. Disponible en http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/Pubertad.html
2.-
Codner et al. Cronología del desarrollo puberal en niñas escolares de Santiago: relación con nivel socioeconómico e índice de masa corporal. Rev Med Chile 2004; 132, 801-808.
3.-
Bordini et al. Normal Puberty Development part II: Clinical Aspects of Puberty. Pediatrics in Review. Vol 32, nº 7, july 2011
4.-
Walvoord. The timing of puberty: is it changing? Does it matter?. Journal of Adolescent Health 47 (2010) 433-439
5.-
Codner et al. Adelanto de la pubertad en Chile y el mundo. Rev Chil Pediatr 77 (5); 456-465, 2006
6.-
García H, Youlton R, Burrows R, Catanni A: Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la pubertad precoz central. Rev Méd Chile 2003; 131: 95-110.