Medicina Familiar
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE HABLAR DE PSORIASIS EN APS?Autor: Dra. Isabel Mora. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC
Introducción
La psoriasis se enmarca dentro de las lesiones descamativas de la piel, caracterizándose por ser una enfermedad inflamatoria crónica con origen multifactorial, pero con una base genética y una importante participación inmunológica (1-3). Sin embargo, actualmente es considerada por algunos autores como una enfermedad sistémica (3-4) debido al gran compromiso inflamatorio subyacente. A pesar que su origen aún no está bien comprendido, se sabe que cursa con remisiones y exacerbaciones, teniendo como desencadenantes conocidos el trauma local, clima frío y seco, radiación UV, tabaco, alcohol, estrés, reacciones alérgicas, y algunos fármacos como el propanolol, el litio, los esteroides y la cloroquina (1-4). Afecta a hombres y mujeres por igual, siendo la edad promedio de inicio alrededor de los 28-30 años (1,2). En distintos estudios internacionales se describe una prevalencia en la población general de 0,1 a 2,8% (1), y Chile no es la excepción con una prevalencia estimada entre 2 a 3% (5).
Se sabe que la Psoriasis se asocia frecuentemente a otras enfermedades (artritis, EII, síndrome metabólico, trastornos del ánimo, etc.); sin embargo, como la gran mayoría de los pacientes con psoriasis cursa con un cuadro leve sin mayor sintomatología, es fácil olvidar hacer un enfoque integral de prevención en este grupo de personas.
Revisaremos 2 situaciones donde los médicos familiares podemos tener un rol fundamental en la educación, prevención y tratamiento.
Psoriasis y Riesgo Cardio-vascular
En la psoriasis existe un estado pro-inflamatorio a nivel sistémico que comparte varias características patogénicas con la aterosclerosis, tales como: participación de citokinas pro-inflamatorias; compromiso inmunológico mediado por linfocitos Th1; y el mismo patrón de activación de células T y expresión de moléculas de adhesión (6).
Se ha visto que la enfermedad cardio-vascular (CV) es una importante causa de morbi-mortalidad en pactes con psoriasis, y que a mayor severidad de la psoriasis, existe mayor incidencia de eventos CV (6,7). Pacientes con psoriasis tienen 37% más de prevalencia de HTA que la población general (OR 1,37 IC 95% 1,29 – 1,46) (8) y hasta 96% más de síndrome metabólico (OR 1.96 IC 95% 1.02-3.77) al ajustarse por otras variables tales como edad, sexo, raza, y tabaquismo (9). Un estudio de cohorte de buena calidad metodológica hecho en población danesa (10) demostró que los pacientes psoriáticos presentan mayor morbi-mortalidad general (RR 1.20 IC 95% 1.14–1.25 en psoriasis leve y 1.58 IC 95% 1.36–1.82 en severa), y mayor mortalidad por causa CV que la población general (1.14 IC 95% C1.06–1.22 para casos leves y 1.57 CI 95% 1.27–1.94 para psoriasis severa), entendiéndose por psoriasis severa a aquella que requería tratamiento sistémico para su manejo.
De esta manera, varios autores proponen que en todo paciente con psoriasis se deben reforzar los cuidados de vida saludable, suspender el tabaquismo, estudiar el riesgo CV, y apoyar farmacológicamente si es necesario (hipolipemiantes, hipoglicemiantes, antihipertensivos, etc) (7-10).
Psoriasis, Calidad de Vida y Salud Mental
Se sabe que la psoriasis per sé puede reducir el funcionamiento físico y mental de quien la padece, así como ocurre con el Cáncer, la Artritis Reumatoide, la Diabetes Mellitus, la Hipertensión arterial, la Insuficiencia cardíaca y la Depresión (11). La relación psoriasis y disminución en la calidad de vida puede observarse incluso en casos leves de la enfermedad (11, 12).
Un Estudio de cohorte realizado en el Reino Unido (12) con población de atención primaria demostró que los pacientes con psoriasis tenían mayor riesgo de presentar depresión, ansiedad y suicidabilidad (ideación, intento o suicidio consumado) comparado con la población general; y en especial en depresión y suicidabilidad, el riesgo era mayor si la psoriasis era más severa (Tabla 1). Al igual que el caso de los eventos cardiovasculares, los autores (11, 12) recomiendan un enfrentamiento integral del paciente psoriático, aún frente a un caso leve, que tome en cuenta su esfera emocional y psicológica, y que eventualmente considere un tamizaje de trastornos del ánimo y/o estudio de su calidad de vida.
Tabla 1: Riesgo de presentar depresión, ansiedad o suicidabilidad según severidad de la psoriasis
Variable(ajustado por sexo y edad)
Psoriasis LeveHR (95% IC)
Psoriasis severaHR (95% IC)
Psoriasis totalHR (95% IC)
Depresión
1,38 (1,35 – 1,40)
1,72 (1,5 – 1,88)
1,39 (1,37 – 1,41)
Ansiedad
1,31 (1,29 – 1,34)
1,29 (1,15 – 1,43)
1,31 (1,29 – 1,34)
Suicidabilidad
1,44 (1,32 – 1,57)
1,51 (0,92 – 2,49)
1,44 (1,32 – 1,57)
(HR: Hazard Ratios; IC: Intervalo de confianza)
Conclusión
En resumen, la psoriasis es una entidad clínica relativamente frecuente, que puede acompañarse de importantes comorbilidades del área cardiovascular y de la esfera de salud mental, que es importante tener presentes al momento de la atención, para así logar un enfrentamiento integral del paciente, una buena educación y prevención.
Bibliografía
1) Honeyman J. Psoriasis. Dermatología, Capítulo 10, pág. 153-162. Textos Universitarios Facultad de Medicina, Ediciones Universidad Católica de Chile.
2) Boyman O, Hefti HP, Conrad C, Nickoloff BJ, Suter M, Nestle FO. Spontaneous development of Psoriasis in a new animal model shows an essential role for resident T-cells and tumor necrosis factor- α. J Exp Med 2004; 199: 731-36.
3) Ballantini K, Flesner J, Pitlick M. Plaque psoriasis: A review of recent guidelines and pharmacologic therapies. Formulary. 2011;46:18–26
4) Menter A, Gottleib A, Feldman S, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol. 2008;58:826–850.
5) Valdés M, Schroeder F, Roizen V et al. Eficacia y seguimiento en el largo plazo de pacientes con psoriasis vulgar moderada a severa en tratamiento con infliximab. Rev Méd Chile 2006; 134: 326-331.
6) Ghazizadeh R., Shimizu H.,Tosa M., Ghazizadeh M. Pathogenic Mechanisms Shared between Psoriasis and Cardiovascular Disease. Int. J. Med. Sci. 2010; 7(5):284-289
7) Duarte GV, Follador I, Cavalheiro CMA, Silva TS, Oliveira MFSP. Psoriasis and obesity: literature review and recommendations for management. An Bras Dermatol. 010;85(3):355-60.
8) Cohen A., Weitzman D., and Dreiher J. Psoriasis and Hypertension: A Case-Control Study. Acta Derm Venereol 2010; 90: 23–26.
9) Love TJ, Qureshi AA, Karlson EW, Gelfand JM, Choi HK. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Psoriasis. Results From the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-20006. Arch Dermatol. 2010 Dec 20.
10) Ahlehoff O et al. Psoriasis is associated with clinically significant cardiovascular risk: a Danish nationwide cohort study. J Intern Med. 2010 Oct 29.
11) Lee Y., Park E., Kwon I., Kim KH., Kim KJ. Impact of psoriasis on quality of life: relationship between clinical response to therapy and change in health-related quality of life. Ann Dermatol 22(4) 389-396, 2010.
12) kurd S., Troxel A., Crits-Christoph P., Gelfand J. The risk of depression, anxiety and suicidality in patients with psoriasis. Arch Dermatol. 2010;146(8):891-895.