Medicina Familiar
INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA DEJAR DE FUMAR
Autor: Dra. Carolina Althausen K. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
El tabaquismo es un problema relevante en la salud pública, al ser la principal causa evitable de muerte y enfermedad en el mundo1. Su prevalencia es alta, de un 30% a nivel mundial y 42% a nivel nacional2. Produce múltiples daños a la salud, que pueden evitarse si se logra la suspensión del hábito dañino. Se ha visto que un 70% de las personas que fuman, acuden al menos 1 vez al año a médico3.
El tabaco contiene más de 4000 sustancias tóxicas, dentro de las cuales se encuentra el monóxido de carbono, que compite con el oxígeno por hemoglobina dificultando transporte de oxígeno a los tejidos, la nicotina que es la responsable de la adicción (1 cigarro contiene aproximadamente 1 mg de nicotina), alquitranes que son las sustancias carcinogénicas y las cetonas y benceno que actúan en el aparato respiratorio como sustancias irritantes6.
Se han descrito más de 20 enfermedades atribuibles al tabaco. Dentro de las más importantes están las enfermedades cardiovasculares (coronaria, cerebrovascular, hipertensiva, ateroesclerosis, aneurisma aórtico), las enfermedades respiratorias (EPOC), cáncer (pulmón, laringe, boca, esófago, páncreas y riñón, entre otros), problemas en el embarazo (parto prematuro, bajo peso nacimiento, muerte fetal) y enfermedades respiratorias en los niños de padres que fuman7.
En general los fumadores tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el doble comparado a los no fumadores. El daño se correlaciona con la cantidad que fuma la persona, y ya aumenta al fumar 1 cigarrillo al día8.
Varios estudios han demostrado que suspender el tabaco disminuye el riesgo de presentar las enfermedades relacionadas a su consumo y aumenta la sobrevida comparado a los que siguen fumando7.
Intervenciones efectivas para ayudar a un paciente a dejar de fumar
El 70% de los fumadores asisten al menos 1 vez al año al médico y la mayoría de los fumadores refieren querer dejar de fumar o haberlo intentado en algún momento10. Es acá donde tenemos los profesionales de la salud un rol importante para motivar y ayudar al paciente a dejar de fumar.
Existe intervenciones farmacológicas cómo no farmacológicas que son efectivas para dejar de fumar. En esta primera parte del artículo revisaremos las intervenciones no farmacológicas, para luego profundizar en la segunda parte en las intervenciones farmacológicas.
Intervenciones no farmacológicas
Dentro de las intervenciones no farmacológicas encontramos las intervenciones clínicas mínimas y las intervenciones clínicas intensivas.
Intervenciones clínicas mínimas
Se define como toda aquella intervención mínima que puede ser entregada brevemente a los fumadores por profesionales de la salud durante el curso de una atención de salud habitual. Incluye el consejo breve, estrategia de cinco pasos para lograr el abandono del tabaco (5 As) y la entrevista motivacional.
Aunque su efectividad es menor que el de las otras medidas (intervenciones clínicas intensivas y farmacoterapia) tiene la ventaja de ser fácilmente aplicable en la atención primaria, por lo que puede tener un alto impacto en la población11.
– Consejo breve:
Instrucciones verbales de dejar de fumar, con o sin información acerca de los riesgos del tabaquismo. La recomendación debe ser clara, enfática y personalizada. Presenta un NNT: 40, siendo una de las intervenciones más costo efectivas en medicina. En toda atención debiera preguntarse por tabaquismo y dar consejo breve a todo fumador. La tasa de abstinencia a 6 meses aumenta 1 – 3%12.
– Asesoramiento conductual de las “5 As”:
Considera la motivación del paciente para ayudarlo a dejar de fumar. Se estructura en los siguientes pasos11:
Averiguar (ask): preguntar acerca del uso de tabaco
Aconsejar (advise): advertir a los fumadores que dejen de fumar
Acordar (assess): averiguar motivación en dejar de fumar y ver en que etapa del cambio se encuentra5:
Precontemplación (no quiere dejar de fumar en próximos 6 meses): explicitar daño del tabaco y ofrecer apoyo para el futuro, averiguar por qué no quiere dejar de fumar, repetir esto en cada visita
Contemplación (quiere suspender en próximos 6 meses pero no antes de 30 días): discutir miedos y fomentar motivación, invitarlo a dejar el tabaco cuando esté listo
Preparación (planea dejar de fumar en próximos 30 días): ofrecer ayuda y planear una estrategia en conjunto
Acción (suspensión exitosa por menos de 6 meses): entregar apoyo en el proceso (consejería, fármacos)
Mantención (suspensión exitosa por al menos 6 meses): felicitar, identificar beneficios, fortalecer cambio
Ayudar (assist): asistir a fumadores con el tratamiento y derivación necesaria
Acompañar (arrange): seguimiento a las 1 – 2 semanas de suspendido el tabaco, luego al mes.
Estudios muestran una reducción en la prevalencia de fumar con ésta técnica de 15% a 12 meses deseguimiento13.
– Entrevista motivacional:
Estrategia terapéutica de asistencia directa, centrada en la persona, para promover una motivación interna de cambio y resolución de la ambivalencia en una conducta o hábito no saludable. Se basa en 5 principios fundamentales: expresar empatía, desarrollar las discrepancias, evitar la argumentación, rodar con la resistencia y apoyar la autoeficacia y motivación del paciente11.
Contempla 5 etapas del cambio que fueron descritas en la estrategia de las 5 As.
Para aquellos pacientes que no están motivados en dejar de fumar, se conoce la estrategia de las “5 Rs”:
Relevancia del problema para EL paciente
Riesgos de ESE paciente si sigue fumando
Recompensas o beneficios de dejar de fumar
Resistencias o dificultades personales para dejar de fumar
Repetición del mensaje motivacional en cada visita
2) Intervenciones clínicas intensivas
Considera múltiples sesiones de asesoramiento realizadas fuera de la consulta médica habitual. Implican extenso contacto entre paciente y personal de salud. Son de mayor costo y menor cobertura poblacional, pero más efectivas que las intervenciones mínimas.
Las que han demostrado beneficios son la técnica de resolución de problemas y entrenamiento de habilidades, tanto técnicas individuales como grupales, y el apoyo social, tanto intratratamiento (por el personal de salud) como extratratamiento (por personas significativas para el paciente).
Ambas aumentan en un 50% la tasa de abstinencia a largo plazo11.
Se ha visto que influye en la tasa de abstinencia: el tiempo de duración de la intervención (más efectivo consejería mayor a 10 minutos que 3 – 10 minutos) y el número de sesiones (8 o más sesiones era más efectivo que 3 o menos sesiones. Las terapias grupales han demostrado una utilidad similar a las individuales, como también el apoyo telefónico11.
Otras terapias
En cuanto a la terapia de autoayuda, ejercicio, acupuntura e hipnoterpia hay evidencia insuficiente que apoye su utilidad para la cesación del consumo de tabaco.
Conclusiones
El tabaquismo constituye un problema relevante en la salud pública tanto de nuestro país como a nivel mundial, debido a su alta prevalencia y daño a la salud que provoca. En nuestra práctica clínica estamos en contacto con una gran cantidad de gente que fuma, si bien la mayoría de ellos no consultan por esto. Muchos de los fumadores, si lograran suspender el consumo, pudieran disminuir su riesgo de presentar alguna patologías secundarias al consumo de tabaco. Cómo médicos familiares tenemos el deber de ayudar a los pacientes a cesar el consumo de tabaco, detectando sistemáticamente a todos los fumadores y ayudarlos a suspender el tabaco, según la etapa en la que se encuentren. Hemos revisado que existen varias estrategias no farmacológicas de comprobada efectividad y aplicables a nuestra realidad para ayudar a cumplir el gran desafío de suspender el consumo de tabaco.
Referencias1. US. Preventive Services Task Force (USPSTF), Counseling and Interventions to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease in Adults and Pregnant Women, April 2009
2. Encuesta Nacional de Salud Chile 2003, Informe Final, Santiago, Marzo 2004
3.
Aveyard, P., West, R., Managing smoking cessation, BMJ, vol 335, July 2007, pg 37 – 41
4.Bello, S., et al, Tratamiento farmacológico del tabaquismo, Revista Chilena de Enfermedades respiratorias, vol 24, año 2008, páginas 127 – 137
5.Bello, S., et al, Diagnóstico y tratamiento psicosocial del tabaquismo,Rev. chil. enferm. respir. 2009, vol.25, n.4 pp. 218-230
6.Bello, S., Tabaco o Salud en Chile, Situación del país y rol de los profesionales de la salud, artículo de curso Problemas frecuentes en APS de la Sociedad Médica de Santiago, Marzo 2004
7.Laine, C., et al, In the clinic: Smoking Cessation, Annals of Internal Medicine, American College of Physicians, February 2007, pg 1 – 16
8.Bjartveit, K., Tverdal, A., Health consequences of smoking 1 – 4 cigarettes per day, Tob. Control, 2005; 14; pg. 315 – 320
9.Departamento de Epidemiología, Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007, Minsal, Agosto 2008
10.Aveyard, P., West, R., Managing smoking cessation, BMJ, vol 335, July 2007, pg 37 – 41
11.Fiore, M., et al, Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service, May 2008
12. Stead LF, et al, Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, April 2008
13.Puschel, K., et al, Effectiveness of a brief intervention based on the “5A” model for smoking cessation at primary care level in Santiago, Chile, Health Promotion International, April 2008, pg 1 – 11