Fecha: 5 / 06 / 2024
Estimados amigos,
Estamos en el peak de influenza en este invierno, aumentan las atenciones en Urgencia y aquellos pacientes que evolucionan hacia la falla respiratoria deben ser admitidos a nuestras Unidades de Pacientes Críticos. Neumonías graves, muchas de ellas coinfectadas con bacterias, mucho antibiótico, vasoactivos, prono y sedación profunda -al menos en la fase aguda- son necesarios para revertir el destino. También, nueva generaciones de profesionales se integran al manejo clínico de estos pacientes. El ciclo de la docencia y aprendizaje se repite cada año.
A continuación, daremos algunos consejos para evaluar la reclutabilidad, titular el PEEP y programar en forma correcta la ventilación controlada por presión. Esto es fundamental para tener un buen despertar y progresar hacia el destete de estos pacientes complejos.
El escenario es un paciente con sedación profunda y bloqueo neuromuscular. Esto puede ser después de conectar al ventilador, durante ECMO o después de supinar. Ya pasó la etapa de volumen control, y pensamos que el paciente puede estar en condiciones de volver a participar en la ventilación.
Primero, debemos evaluar la reclutabilidad y setear el mejor nivel de PEEP. Para ello, lo más simple es utilizar la modalidad presión control (PCV) con una frecuencia baja (10 a 20/min) y un tiempo inspiratorio largo (1,5 a 3 seg, o relación I:E = 1:1). Esto permite que el flujo inspiratorio llegue a cero y el cambio de presión programado será igual a driving pressure (∆P, o presión de distensión).
En segundo lugar, el nivel de presión inspiratoria sobre PEEP lo programamos entre 10 y 15 cmH2O. Estos son los niveles necesarios y recomendables para mantener una ventilación “protectora”.
Luego, hacemos una maniobra de reclutamiento formal aumentando el nivel de PEEP, de modo de lograr presiones mesetas (alveolares) entre 30 a 40 cmH2O, y mantenidas por aproximadamente 30 segundos. En caso de SDRA severo con un patrón difuso, podemos llegar hasta 45 cmH2O (e.g. ∆P 15 y PEEP 30) [1]. Presiones superiores a 45 cmH2O pueden causar daño y no son recomendadas [2].
Video: Titulación de PEEP en ventilación controlada por presión
Ahora, bajamos rápidamente el PEEP de 5 en 5 cmH20, hasta llegar a niveles de 20 o 15 cmH2O, y esperamos el equilibrio de los volúmenes inspirado y espirado, que demora entre 30 y 40 segundos, y coincide con la estabilización de la presión media de vía aérea. Consignamos el volumen espirado (o mejor, tomamos una imagen) y bajamos nuevamente el PEEP en 2 cmH2O y repetimos el proceso. Así, continuamos bajando el PEEP de 2 en 2 cmH2O hasta que cae el volumen espirado (disminuye la distensibilidad).
Su mejor PEEP (“best PEEP”) es aquel que se asocia a la mejor distensibilidad, el menor espacio muerto y el mayor transporte de oxígeno [3].
Nota: Recuerde que el volumen corriente inspirado ciclo a ciclo también es una maniobra de reclutamiento per se, de modo que el “best PEEP” puede variar si cambiamos el volumen corriente o el nivel de presión sobre PEEP [4].
Si el paciente sigue en ECMO, podemos mantener estas frecuencias bajas ya que la remoción de CO2 lo realiza la máquina. Si vamos a cortar el bloqueo o disminuir la sedación, o hacer una prueba de decarboxilación (cortar flujo de gases), programamos PCV con frecuencias más elevadas y tiempos inspiratorios entre 0,7 y 0,9 segundos. Lo mismo hacemos cuando pasamos de volumen control a presión control durante ventilación convencional.
Al disminuir el tiempo inspiratorio, es probable que el flujo inspiratorio no llegue a 0 y el nivel programado de presión sobre PEEP no sea necesariamente igual a la presión de distensión. En este caso, el volumen corriente será menor al visto durante la titulación de PEEP. Puede dejarlo como está, o aumentar el nivel programado de presión hasta 16 o 20 cmH2O (o incluso más en pacientes con trastornos graves de la distensibilidad y que no se espera una pronta mejoría). Una pausa inspiratoria le puede ayudar a evaluar la real presión de distensión [5].
Recuerde, una correcta programación del ventilador es fundamental para asegurar un buen despertar. Sostenga la ventilación de su paciente mientras éste no tenga un buen control de su centro respiratorio.
Un saludo cordial,
Guillermo Bugedo
Depto de Medicina Intensiva UC
gbugedo@gmail.com
Referencias