Artículos, Medicina Familiar
Las adenopatías periféricas son un hallazgo frecuente en APS con múltiples causas. Muchas veces los pacientes son derivados innecesariamente a una amplia gama de especialistas en atención secundaria, retrasando de esta manera su diagnóstico y manejo. En este artículo se revisará el enfrentamiento inicial de esta condición con el objetivo de mejorar la resolutividad en APS.
Palabras Clave: Adenopatías Periféricas, Enfrentamiento inicial, diagnóstico, APS, Medicina Familiar.
Introducción
Una adenopatía se define como un aumento de tamaño o alteración en la consistencia de un linfonodo ≥ 1 cm (en caso de linfonodo Inguinal ≥ 2 cms) 1. Este puede ser un hallazgo incidental en examen físico, o como signo o síntoma de alguna enfermedad sistémica. Sin embargo, la mayoría de los casos son autolimitados y benignos2.
Enfrentamiento inicial
En primera instancia es importante confirmar el diagnóstico ya que una tumoración en territorios ganglionares no siempre corresponde a una adenopatía. Por ejemplo, en el cuello puede tratarse de quistes branquiales nódulos tiroideos, hipertrofia parotídea o glándulas salivales submandibulares. En la región inguinal podría tratarse de una hernia pequeña, lipomas, fibromas, quistes sebáceos que pueden simular el crecimiento ganglionar 3.
Luego de haber definido lo anterior, es fundamental realizar una historia clínica detallada con especial atención a descartar malignidad. En menores de 40 años hay que pensar en procesos inflamatorios autolimitados (etiología benigna), y en mayores de 40 años aumenta la probabilidad de neoplasias (etiología maligna) 1. Es fundamental evaluar el tiempo de evolución, ya que aquellas adenopatías de menos de dos semanas o más de 12 meses sin cambios de tamaño es menos probable que sean neoplásicas. No olvidar preguntar por síntomas B como fiebre inexplicada, sudoración nocturna intensa o pérdida de peso inexplicable de más de 10%.
Factores de riesgo de malignidad
En un estudio retrospectivo realizado en Australia entre el año 2008 y 2020 con 320 pacientes 5 se determinó que en mayores de 45 años existe hasta 5 veces más probabilidad de tener un diagnóstico maligno (OR 5,68 IC 95% (3,15-10,24)). En el caso de adenopatías mayores de 2 cm esto podría llegar a una probabilidad 10 veces mayor de malignidad en comparación con pacientes sin este factor de riesgo (OR 10,57 IC 95% (4,52-24,71)). Si el paciente ya tiene historia de malignidad, tiene 6 veces más probabilidades de ser maligno (OR 6,69 IC 95% (1,91 -25,33). Y si tiene adenopatías generalizadas, síntomas B como fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso inexplicable, el riesgo se incrementa 4 veces.
Tabla 2. Factores de riesgo de malignidad 5
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Factor de riesgo |
Medida de confianza |
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Edad mayor 45 años |
OR 5,68 IC 95% (3,15-10,24) |
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Linfadenopatías generalizadas |
OR 4,15 IC 95% (1,53-11,28) |
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Adenopatía > 2 cm |
OR 10,57 IC 95% (4,52-24,71) |
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Supraclavicular |
OR 4,98 IC 95% (1,51-16,44) |
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Historia de malignidad |
OR 6,69 IC 95% (1,91 -25,33) |
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Fiebre, Sudoración Nocturna, baja de peso |
OR 4,02 IC 95% (1,62-10) |
Notas: OR: Odds Ratio, IC: intervalo de confianza. Tabla de elaboración propia en base a la referencia citada
Otros antecedentes
Tabla 1. Fármacos que pueden producir adenopatías 1.
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Penicilina |
Amoxicilina |
Ciprofloxacino |
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Tetraciclina |
Lincomicina |
Estreptomicina |
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Metronidazol |
Cotrimoxazol |
Alopurinol |
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Atenolol |
Captopril |
Carbamazepina |
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Cefalosporina |
Metildopa |
Propanolol |
Notas: Tabla de elaboración propia en base a la referencia citada
Para considerar todos los diagnósticos diferenciales, podemos usar la mnemotecnia propuesta por la AAFP: MIAMI 1 , la cual incluye:
Examen Físico
Evaluar calor, eritema, sensibilidad a la palpación, movilidad, fluctuación y consistencia de la adenopatía 4. De acuerdo con la localización y cantidad de regiones ganglionares comprometidas se pueden clasificar como 1,2,3:
Estudio con Imágenes
El estudio Australiano mencionado 5 evaluó la eficacia del uso de ultrasonido para detectar adenopatías malignas, demostrando que posee un excelente valor predictivo negativo de 97% para excluir malignidad. Además de una alta sensibilidad 98%, una especificidad de 52% y un valor predictivo positivo de 63%. Por lo que se puede concluir que la ecografía podría ser una buena opción para descartar malignidad en pacientes con adenopatías sospechosas (con factores de riesgo de malignidad) si es que se tiene disponible.
Al realizar la ecografía se deben tener en cuenta los siguientes parámetros 6:
¿Tratamiento empírico con antibióticos y corticoides?
Los antibióticos no están indicados a menos que exista una fuerte sospecha de una infección bacteriana, y los glucocorticoides no deben usarse de manera empírica, ya que su efecto linfolítico podría enmascarar o retrasar algunos diagnósticos como linfoma o leucemia, y contribuyen a retrasar la cicatrización o activación de infecciones subyacentes 7.
Seguimiento
En pacientes en quienes se descarta malignidad, se recomienda seguimiento clínico a las 2- 4 semanas. Si las adenopatías persisten más de 4 semanas, se denominan “adenopatías persistentes”. Expertos recomiendan que, si no tienen signos ni síntomas de malignidad, se puede continuar el seguimiento otras 2 a 4 semanas. Si persisten en ese control, aumentan de tamaño o aparecen síntomas de alarma, se debe realizar un estudio más acabado con laboratorio general e imágenes (ecografía o Tomografía axial computada) y considerar derivar a especialista de acuerdo con la sospecha clínica.
Conclusiones
Referencias