Estallido social: el rol de la Medicina Intensiva
Fecha: 04/11/2019
Queridos amigos,
Desde mediados de octubre hemos vivido los días más duros desde el golpe militar y, posteriormente, el retorno a la democracia. Han sido días aciagos, violentos y de mucha incertidumbre, y nosotros como profesionales, docentes e investigadores en el campo de la Medicina Intensiva no estamos ajenos y tenemos también nuestra cuota de responsabilidad.
El sistema de salud en Chile en los últimos 70 años, a través de sus políticas públicas y programas específicos, ha logrado importantes metas sanitarias, como disminuir la mortalidad materna e infantil y aumentado las expectativas de vida al momento de nacer, que hoy día en Chile bordea o supera los 80 años. [1]. En cambio, en los últimos 30 años, hemos sido testigos de un crecimiento en complejidad de la medicina, también en seguridad, pero a costos irracionales, y con un oxidado sistema de salud, que acentúa la inequidad social.
La Medicina Intensiva
La Medicina Intensiva es una especialidad joven que se ha desarrollado en los últimos 50 años, de la mano de avances científicos y tecnológicos, que nos ha permitido entender mejor el funcionamiento del cuerpo humano (fisiología) y así ofrecer terapias cada vez más complejas, seguras y eficientes, pero sin cifras macro que justifiquen su elevado costo.
La investigación clínica y experimental, publicada en revistas científicas y discutida en cursos y congresos médicos, ha sido fundamental para la incorporación de fármacos, tecnologías y protocolos a nuestra práctica clínica. Sin embargo, lentamente y casi sin darnos cuenta, hemos supeditado nuestra práctica clínica a los que nos dicen los estadísticos y no lo que es clínicamente relevante. Hay revistas para todos los gustos y necesidades. Leemos la conclusión del resumen, y no nos detenemos en la pregunta, la metodología ni los conflictos de interés de los autores (muchas veces tampoco explicitados).
Además, la industria farmacéutica y de equipos está regularmente apoyando seminarios y congresos, momentos de encuentro y discusión científica, pero en ocasiones rayando los límites éticos. Cuántos profesores de cuello y corbata (y hablando inglés, prueba de calidad…) han desfilado ante nuestras aulas mostrándonos las maravillas de tal o cual producto? Aceptar la novedad del año parece bastante más cómodo que estudiar o investigar la utilidad de tales propuestas.
Múltiples ejemplos
Durante la primera década de este siglo, se gastó millonarias cifras en proteína C activada [2], pudiendo haber destinado esos fondos a lograr la anhelada meta de una enfermera (EU y TENS incluidos) por cama en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Hace 20 años, la publicación de un metaanálisis que mostró que la albúmina aumentaba la mortalidad en pacientes críticos generó una gran controversia, con evidentes ribetes económicos y que significó la renuncia del editor del BMJ, pero al menos dio el puntapié inicial a la colaboración Cochrane [3]. Hoy día se repite la historia con sedantes, inótropos, inmunoglobulina, algunos biomarcadores, etc.
En el área más técnica usamos balón de contrapulsación [4], hipotermia [5] u oxigenación extracorpórea [6] sin tener una evidencia clínica sólida (la indicación: es que hay que hacer algo…!). Hablamos de presión intracraneana y microdiálisis cerebral, sin saber interpretar una tomografía computarizada.
Debemos ajustar los presupuestos para disponer de estas drogas y técnicas maravillosas, pero no dan los fondos para tener más enfermeros/TENS, kinesiólogos, farmacólogos, y diversos profesionales que si tienen o pueden tener un impacto en nuestros pacientes críticos. Dónde está la investigación nacional para justificar tal o cual terapia…?
Seamos sensatos!
No le quepa duda, el recurso más importantes en nuestras UCI es el personal. Hace más de 10 años no pudimos incorporar las vacaciones de sedantes, por no tener el personal suficiente para vigilar al paciente en el momento del despertar. Esto ya no resiste ningún análisis. La suspensión de sedantes, y no un sedante en particular, es lo que se requiere para disminuir los tiempos en el ventilador [7, 8].
Otro especto a mejorar es la comunicación. Explicar al paciente o su familiares en forma detallada sobre el pronóstico de su enfermedad, nos permitirá tomar mejores decisiones, y ahorrar recursos y sufrimientos. En cualquier caso, son los principios éticos básicos y no los consensos de expertos (aunque ayuda) los que deben conducir nuestra labor clínica.
Sin duda, la Medicina Intensiva no es la causa de la crisis que hemos vivido en las últimas semanas. La inequidad social -por múltiples motivos- es la razón de fondo. Pero nosotros, los profesionales e investigadores de la Medicina Intensiva, podemos ayudar a disminuir esta brecha. La racionalidad de nuestras terapias y protocolos, la profesionalización y educación continua en la especialidad, el apoyo a nuestra SoChiMI (de modo que pueda autogestionarse, independiente de la industria) ayudará a mejorar sustancialmente la atención brindada a nuestros pacientes y su familia. Junto a esto, debemos impulsar la investigación regional para justificar nuestros protocolos y hacer una medicina más eficiente, racional y humanizada.
Un saludo cordial y que alcancemos una mayor equidad y paz social,
Guillermo Bugedo
Medicina Intensiva UC
Santiago, 4 de Noviembre de 2019
Referencias
1. Goic A: [The Chilean Health Care System: the task ahead]. Revista medica de Chile 2015, 143(6):774-786.
2. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, Dhainaut JF, Douglas IS, Finfer S, Gardlund B, Marshall JC, Rhodes A, Artigas A et al: Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. The New England journal of medicine 2012, 366(22):2055-2064.
3. Cochrane Injuries Group Albumin R: Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. Bmj 1998, 317(7153):235-240.
4. Thiele H, Zeymer U, Thelemann N, Neumann FJ, Hausleiter J, Abdel-Wahab M, Meyer-Saraei R, Fuernau G, Eitel I, Hambrecht R et al: Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction: Long-Term 6-Year Outcome of the Randomized IABP-SHOCK II Trial. Circulation 2018.
5. Cooper DJ, Nichol AD, Bailey M, Bernard S, Cameron PA, Pili-Floury S, Forbes A, Gantner D, Higgins AM, Huet O et al: Effect of Early Sustained Prophylactic Hypothermia on Neurologic Outcomes Among Patients With Severe Traumatic Brain Injury: The POLAR Randomized Clinical Trial. Jama 2018, 320(21):2211-2220.
6. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoue S, Guervilly C, Da Silva D, Zafrani L, Tirot P, Veber B et al: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England journal of medicine 2018, 378(21):1965-1975.
7. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC et al: Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. The New England journal of medicine 2019.
8. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. The New England journal of medicine 2000, 342(20):1471-1477.