Medicina Familiar
El tabaquismo genera una alta carga de enfermedad a nivel nacional, por lo que cobra importancia abordar de forma sistemática el apoyo y tratamiento para dejar de fumar, considerando que sólo un porcentaje menor de personas logra la abstinencia sin intervención.
Enero 2022
En Chile y en el mundo, existe una tendencia a la disminución de la prevalencia de personas que fuman; sin embargo, el número de personas que fuman va en aumento sostenido.1,2 En nuestro país, el 32,5% de la población es fumadora y la proporción de mujeres fumadoras de 15 años y más está dentro de las más altas a nivel mundial (segundo lugar).2,3
Estas cifras se asocian a una alta carga de enfermedad, siendo el tercer factor de riesgo asociado a mayor pérdida de años de vida saludables (AVISA), atribuyéndose el 16% del total de muertes anuales y generando costos en salud que no logran ser cubiertos por lo recaudado por el impuesto al tabaco.4,5
Cerca de la mitad de los fumadores ha intentado el cese y sólo un 3-5% de los fumadores logran la abstinencia sin intervenciones, por lo cual se hace determinante nuestro actuar para apoyar el cese del consumo de tabaco.2,6
Existen modelos de enfrentamiento que guían el tratamiento, los que se revisarán a continuación.
Modelo de las 5A y 5R7
Propuesto y recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), sintetiza las actividades que se pueden proveer en un entorno de atención primaria, resumidas en las 5A:
Tabla 1. Modelo de las 5A
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Acciones y estrategias |
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Averiguar sobre el consumo actual o pasado |
Preguntar a TODOS los pacientes: “¿Ud. fuma? ¿Fumó alguna vez?” Si dejó de fumar: “¿hace cuánto dejó de fumar?” |
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Aconsejar el cese de forma clara, firme y personalizada |
“Sé que no es fácil, pero lo recomendable es que deje de fumar, ya que le ayudará para mejorar su salud”. Considerar aspectos demográficos, factores sociales y problemas de salud de forma individualizada. |
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Apreciar el grado de disposición al cambio |
«¿Le gustaría dejar de fumar?»: Si la respuesta es no (o no está seguro), se recomienda no seguir con las 5A y entregar la intervención de las 5R. |
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Ayudar a dejar de fumar desarrollando un plan |
– Guiarse con la sigla STAR: Señalar fecha del cese (Día D), conversar con el entorno familiar/social, Anticipar desafíos (síntomas de abstinencia, aumento de peso, deseo de fumar, etc.), y Retirar productos relacionados con el tabaco. – Evaluar el uso de fármacos y material complementario (guías escritas, líneas telefónicas, etc.). |
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Acompañar mediante el seguimiento |
– Felicitar avances, aunque mantenga el hábito. – Seguimiento en 1 a 2 semanas, luego cada 1-o 2 semanas durante el primer mes, luego mensual. |
En pacientes que no están listos para dejar de fumar, se recomienda realizar intervenciones basadas en herramientas de entrevista motivacional, abordando cinco áreas temáticas contenidas en las 5R:
Tabla 2. Modelo de las 5R
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Acciones y estrategias |
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Relevancia de dejar de fumar |
– “¿Qué tan importante es para usted dejar de fumar?” |
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Riesgos asociados al consumo |
– “¿Qué sabe de los riesgos de fumar para su salud?” – “¿Qué es lo que más le preocupa (sobre esos riesgos)?” |
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Recompensas del cese del hábito |
– “¿Sabe cómo dejar de fumar afecta su riesgo de…?“ – Considerar las preocupaciones del paciente |
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Resistencias que dificulten suspender el hábito |
– “¿Qué sería difícil de dejar de fumar?” – Abordar estas preocupaciones, considerar: abstinencia, aumento de peso, miedo a fallar, depresión, estar con otros que fuman, etc. |
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Repetición de la estrategia |
– “Ahora que hemos conversado esto, ¿le gustaría dejar de fumar?” – Volver a las 5A y repetir en cada consulta. |
Modelo ABC-D8,9
Desarrollado en Nueva Zelanda, es recomendado en la Guías nacionales de Práctica Clínica para el Tratamiento del Tabaquismo del 2017.10 Condensa los puntos más relevantes de las 5A en:
Ambos modelos consideran la consejería breve, que se ha asociado a aumento de niveles de abstinencia a 6 meses de seguimiento, con un número necesario a tratar (NNT) de 48.11 También incluyen la evaluación de indicación farmacológica como apoyo al cese, que depende de:
Nivel de dependencia a nicotina: Se puede objetivar mediante el Test de Fagerström12 o Heaviness Smoking Index, que incluye las 2 preguntas (del total de 6 preguntas de Fagerström) que se correlacionan mejor con dependencia13. Se recomienda el inicio de fármacos en pacientes con alta dependencia, si fuma más de 10 cigarrillos al día, consume su primer cigarrillo antes de 30 minutos desde que se despierta o si existe historia de síntomas de abstinencia al intentar el cese.10,14
Comorbilidades: A tener presente para evaluar contraindicaciones.
Otras: Deseo del paciente, disponibilidad, costo.
Tratamiento farmacológico
El uso de fármacos para dejar de fumar es complementario a las intervenciones no farmacológicas, y su objetivo es disminuir los síntomas de abstinencia, aunque no los elimina por completo ni quita el deseo de fumar.14
En la actualidad, existen 3 fármacos aprobados con este fin, los cuales tienen mecanismos de acción diferentes, presentan evidencia de alta calidad de su efectividad (aumento de tasas de abstinencia a 6 meses versus placebo), tienen pruebas de seguridad cardiovascular y psiquiátrica en ensayos clínicos, y son usados clásicamente por un mínimo de 3 meses.15,16
Se resumen las características más relevantes de los fármacos actualmente disponibles en Chile: Terapia de reemplazo a la nicotina (TRN) en chicles, Bupropión y Vareniclina. Considerar que en el año 2021, Vareniclina fue retirada del mercado mundial por niveles de nitrosaminas mayor a lo aceptable, sin existir noticias sobre su reincorporación.17
Tabla 3. Farmacoterapia para el cese del tabaco.10,14,18-21
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TRN: Chicles |
Bupropión |
Vareniclina |
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Mecanismo de acción |
Nicotina de rápida acción (peak a los 20 minutos). |
Antidepresivo dual: bloqueador de la recaptura de dopamina y noradrenalina. |
Agonista parcial del receptor nicotínico α4β2 en centro de recompensa. |
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Dosis disponibles |
2 mg y 4 mg |
150 mg de liberación prolongada (LP o SR). |
0,5 mg y 1 mg |
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Fecha de inicio |
Inicio en el Día D |
2 semanas antes del Día D |
1-2 semanas antes del Día D |
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Modo de uso |
Uso por horario (máximo cada 1 hora) o libre demanda (máximo 24 chicles al día). |
150 mg por 3 días, luego 150 mg 2 veces al día (horario recomendado: 8 am y 4 pm). |
0,5 mg al día por 3 días, luego 0,5 mg cada 12 hrs por 4 días, luego 1 mg cada 12 hrs |
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Precauciones |
Enfermedad cardiovascular (síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular [ACV]) reciente (menos de 6 semanas) |
Uso concomitante de alcohol u otros medicamentos que disminuyan el umbral convulsivante (antipsicóticos, hipoglicemiantes). |
Ajuste de dosis en velocidad de filtración glomerular menor a 30 mL/min: 1 mg una vez al día. |
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Contra-indicaciones |
Hipersensibilidad a nicotina u otro componente |
Epilepsia, ACV o Traumatismo encéfalo-craneano reciente, embarazo, lactancia, uso de inhibidores de la monoamino-oxidasa. |
Embarazo, lactancia. |
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Efectos adversos |
Irritación o úlceras orales, hipo, dolor mandibular, náuseas, cefalea, diarrea, dolor abdominal |
Boca seca, insomnio, ansiedad, mareos, náuseas, cefalea, convulsiones. |
Náuseas, mareos, constipación, cefalea, sueños vívidos |
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Consideraciones especiales |
Técnica de masticar + Difícil encontrarlo en farmacias |
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Retirado del mercado en 2021 |
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Abstinencia a 6 meses respecto a placebo |
RR 1.55 (95% IC 1.49-1.61) |
RR 1.64 (95% IC 1.52-1.77) |
RR 2.24 (95% IC 2.06-2.43) |
+Técnica: masticar el chicle hasta sentir sabor a nicotina, luego “estacionar” el chicle hasta que desaparezca el sabor, volver a masticar y repetir el proceso durante 30 minutos.
Resumen