Medicina Familiar
En niños, la diarrea crónica es un cuadro que ocurre de manera secundaria a distintas etiologías, y cuyo abordaje en atención primaria, debe ser guiado por estas. En este artículo se abordará el enfrentamiento inicial de estos pacientes.
Octubre 2021
INTRODUCCIÓN:
Existen muchas definiciones para referirse a la diarrea que se prolonga, sin embargo, existe cierto consenso en establecerla en aquellos cuadros que se extienden más allá de 14 días; mientras que el concepto de “diarrea crónica” se reserva para los que duran más de 4 semanas 1.
En Chile, el último gran estudio realizado para determinar las causas más comunes de diarrea crónica en niños data de 1985, y fue realizado en el Hospital Luis Calvo Mackenna. Dicho estudio, con un N= 100 casos, determinó que las causas más frecuentes eran la enfermedad celíaca y la giardiasis 2.
Sin bien la realidad del Chile actual es muy distinta a la de hace 35 años, la giardiasis y la enfermedad celíaca aún toman protagonismo entre las causas más frecuentes de diarrea crónica. La tabla 1 resume las principales causas de diarrea crónica infantil, agrupadas por tramo etario.
Tabla 1. Causas más frecuentes de diarrea crónica en niños 3.
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Lactantes menores de 6 meses |
Lactantes mayores de 6 meses y preescolares |
Escolares |
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Fuente: Elaboración propia a partir de la referencia citada.
¿CÓMO ORIENTARSE EN TÉRMINOS DIAGNÓSTICOS?
Las herramientas más útiles para una aproximación diagnóstica en niños con diarrea crónica son una anamnesis y un examen físico acucioso.
La entrevista clínica debe abordar elementos propios de las deposiciones, tales como el patrón defecatorio habitual, su frecuencia, características físicas y si tiene factores modificantes (ejm. la ingesta de alimentos). Adquieren gran importancia otros síntomas asociados: dolor abdominal, vómitos, dolor articular, úlceras orales, rash, fatiga y pérdida de peso.
El examen físico debe ser completo y exhaustivo. Entre los signos generales se debe buscar alteraciones de peso y talla, signos de deshidratación, pérdida de panículo adiposo e hipotrofia muscular. Por segmentos, no olvidar las alteraciones en el pelo, estado de mucosa (color, hidratación, úlceras, etc.), palpación de tiroides, examen articular, hipocratismo digital, distensión abdominal, soplos cardiacos, hepatomegalia, búsqueda de masa abdominal y examen anorrectal.
La tabla 2 presenta un resumen que abarca algunas causas frecuentes de diarrea crónica infantil, y puede servir al clínico para orientar el abordaje de su paciente.
Tabla 2. Causas frecuentes de diarrea crónica y sus características generales.
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Etiología |
Características |
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Diarrea crónica inespecífica |
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Intolerancia a la lactosa |
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Giardiasis |
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Enfermedad celiaca |
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Enfermedad inflamatoria intestinal |
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Síndrome de intestino irritable |
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Elaboración propia, basado en Zella e Israel. (2012). Chronic Diarrhea in Children. Pediatrics in Review 33;207.
LABORATORIO: ¿QUÉ TAN ÚTILES SON LOS EXÁMENES DISPONIBLES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA?
Un estudio publicado en julio del 2020 evaluó el rendimiento de distintos test de deposiciones usados para el diagnóstico de giardia lamblia y los comparó con PCR (gold standard). El coproparasitológico seriado mostró una sensibilidad de 52,4% y una especificidad de 98,3% para la visualización directa, lo que sugiere que un resultado positivo para giardiasis es motivo para iniciar tratamiento, pero un resultado negativo no descarta la infección 4.
Aparece dentro de las condiciones a considerar en población adolescente (más por su gravedad que por su frecuencia).
Un estudio publicado en julio del 2020, buscó evaluar el rendimiento de los síntomas, elevación de proteína C reactiva y la calprotectina fecal para predecir EII en pacientes pediátricos con diarrea crónica no sanguinolenta. El estudio mostró que la presencia de síntomas sugerentes de EII asociados a una alteración en la proteína C reactiva tenían una sensibilidad del 100% y una especificidad de 68%, lo que sugiere que los exámenes serológicos normales no descartan la EII. Este resultado cambia ante una elevación de la calprotectina fecal >250mg/g, situación que mantiene la sensibilidad de 100% pero eleva la especificidad a un 98,5%.
Ahora bien, tomando en cuenta el costo que implica solicitar la calprotectina fecal y la baja especificidad de los exámenes básicos (proteína C reactiva), es sensato realizar la derivación inmediata a gastroenterología ante la sospecha de una EII 5.
RESUMEN
Existen distintas estrategias para determinar la causa de una diarrea crónica infantil, sin embargo, sigue siendo primordial realizar una anamnesis detallada y un examen físico exhaustivo. Esto permitirá al tratante acercarse a una hipótesis diagnóstica y orientar el estudio de manera pertinente.
En cuanto a los exámenes disponibles en los centros de atención primaria, sigue siendo útil solicitar coproparasitológico seriado ante la sospecha de una giardiasis.