Medicina Familiar
El objetivo de este artículo es abordar los distintos pilares de tratamiento que se deben considerar en el manejo de pacientes con Fibrilación Auricular en APS, y corresponde a la continuación del abordaje estructurado presentado en el articulo “Enfrentamiento estructurado de la fibrilación auricular en APS. Parte I: diagnóstico y caracterización”.
Septiembre 2021
Introducción
La Fibrilación auricular (FA), definida como taquiarritmia supraventricular con activación eléctrica auricular descoordinado y en consecuencia, contracción auricular ineficaz1, es la arritmia cardiaca sostenida más común en la práctica clínica y en los servicios de urgencia2, es altamente frecuente y su riesgo aumenta con la edad y con el aumento de la carga de los factores de riesgo.
Tal como se mencionó en el articulo anterior, la FA presenta alto impacto en la vida de las personas con un riesgo 5 veces más de desarrollar ACV isquémico, 20-30% más riesgo de disfunción del ventrículo izquierdo (VI) e insuficiencia cardiaca (IC), 10-40% más hospitalizaciones, mayor incidencia de demencias, síntomas depresivos y peor calidad de vida, con un riesgo de mortalidad 1,3 a 3,5 veces más4,5,7.
Enfrentamiento estructurado en APS
La última guía europea sobre diagnóstico y manejo de FA 2020 propone un abordaje estructurado para el correcto manejo de la FA en APS a través de la nemotecnia CC(4s) To ABC3.
En este articulo revisaremos los pilares del tratamiento To ABC.
A: ANTICOAGULACIÓN
El objetivo de este punto es tomar una conducta terapéutica después de evaluar el riesgo tromboembólico del paciente. La complicación más temida del sangrado es la hemorragia intracraneal la cual es 9 veces menos común que ACV isquémicos9.
Una revisión sistemática de 61 estudios (estudio PCORI) comparó la precisión diagnóstica y el impacto de las decisiones clínicas para predecir riesgo de tromboembolismo, y determinó con moderada calidad de la evidencia que dentro de las mejores escalas se encontraba ChadsVaSc3 (https://www.samiuc.es/chads2-vasc-score/).
Por otra parte, un Network Metanálisis comparó la sensibilidad y especificidad de distintas escalas de riesgo de sangrado, donde se determinó que la más equilibrada para establecer el riesgo de sangrado es HASBLED (S. 75% – E. 66%)10 (https://www.samiuc.es/has-bled-score/)
Según los resultados obtenidos, las indicaciones de anticoagulación serían:
Contraindicaciones de anticoagulación:
Consideraciones en este pilar de tratamiento:
Alternativas terapéuticas:
Se dividen en:
Inhibidor directo de la trombina oral: Dabigatrán (Pradaxa Ò) o Bloqueadores del factor Xa oral:
Una revisión sistemática de 4 estudios que comparó ambas alternativas terapéuticas demostró que los nuevos anticoagulantes orales se asociaron a reducción significativa del 19% del riesgo de ictus/embolia sistémica, 51% del riesgo de ictus hemorrágico, 10% de la mortalidad por todas las causas y 14% del riesgo de sangrado mayor, al compararlos con warfarina; pero, por otra parte, se observó un aumento del 25% de hemorragias gastrointestinales asociadas.
Es necesario además considerar en la decisión que una de las principales limitantes de estos nuevos fármacos es su alto costo3.
B (BURDEN) CARGA DE ENFERMEDAD: control de síntomas y control de ritmo versus frecuencia cardiaca
Control de síntomas y monitorización de frecuencia cardiaca (FC):
La meta de control es FC <110 lpm en ejercicio y <80 lpm en reposo. Para lograrla, se hacen ajustes en base a3:
Control de ritmo versus frecuencia
El estudio AFFIRM3 publicado 2002 señalaba que no había ninguna diferencia entre el tratamiento de control de ritmo versus tratamiento de control de la frecuencia ventricular. Posteriormente se han publicado múltiples estudios que han mostrado resultados diferentes, siendo el más relevante el EAST-AFNET411, un RCT multicéntrico publicado en octubre 2020 en el cual a pacientes con FA diagnosticada en el último año se les realizaba terapia precoz de control de ritmo, con un promedio de tiempo de espera de 36 días desde el diagnóstico, y se determinó que la terapia temprana de control del ritmo, versus control de frecuencia, se asoció a un menor riesgo de resultados cardiovasculares adversos con una disminución de riesgo absoluta 1,1% en mortalidad por causas cardiovasculares. Si bien diversos estudios muestran beneficios favorables en volver al ritmo sinusal, aún faltan estudios de maor calidad para poder afirmar categóricamente un franco beneficio. Además no todos los pacientes logran volver a ritmo sinusal y son quienes quedarán con control de FC con el equipo de APS.
C:COMORBILIDADES Y FACTORES DE RIESGO (FR)
Existen múltiples factores de riesgo y comorbilidades asociadas a FA que aumentan la carga de enfermedad, tales como: obesidad, sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol, estrés psicológico y enfermedades como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial crónica, enfermedad renal crónica, cardiopatía isquémica y demencias, entre otras.
Estudios han determinado que el perfil de riesgo acumulado de pacientes con FA aumenta desde un 23,4% cuando la persona no tiene ningún FR o todos están compensados, a un 38,4% cuando tiene más de 1 FR importante descompensado3.
El manejo de las comorbilidades es esencial para el control de síntomas, disminuir la gravedad y disminuir la carga de enfermedad. Un óptimo manejo de estos factores puede mejorar la calidad de vida de los pacientes, siendo ésta una labor de los médicos de APS.
Por otro lado, una revisión sistemática de la Cochrane12 evaluó los beneficios de la Rehabilitación Cardiaca con ejercicios en pacientes adultos con FA. Si bien el número de la población estudiada era bajo y el riesgo de sesgo de los estudios primarios se categorizó como moderado, se determinó que la rehabilitación cardiaca con ejercicios podría mejorar la capacidad de hacer ejercicios medidos a través del peak Vo2 máximo y que es incierto que estos ejercicios disminuyan la mortalidad.
Resumen