La infección por Helicobacter Pylori (HP) es muy frecuente en la población chilena y se ha relacionado al desarrollo de cáncer gástrico, primera causa de muerte por cáncer en nuestro país. En este artículo evaluaremos los pro y contras del tamizaje de HP y las principales consideraciones en relación a su tratamiento en Chile.
Introducción:
La infección por Helicobacter Pylori (HP) es una infección bacteriana crónica gastrointestinal que afecta al 50% de la población mundial(1). En Chile, la prevalencia es de un 73%(2). Las tasas de infección se han relacionado a múltiples factores como: nivel socioeconómico, nivel educacional, edad, estándar de vida y nivel de desarrollo del país(3,4)
La infección por HP se ha asociado al desarrollo de gastritis histológica (en un 100% de los infectados), a úlcera péptica (1-10% de los infectados) y a cáncer gástrico (adenocarcinoma gástrico en menos del 1% de los infectados)(1). El año 1994, la OMS estableció que la infección por HP es un carcinógeno tipo I para el desarrollo de cáncer gástrico.
El cáncer gástrico corresponde al 5° cáncer a nivel mundial y la 3° causa de muerte por tumores malignos en el mundo(5). En Chile, la incidencia de Cáncer Gástrico es de 15.6 por 100.000 habitantes(5), ocupando Chile el 7° lugar a nivel mundial(6). En nuestro país, corresponde a la 1° causa de muerte por cáncer en ambos sexos, con una Tasa de Mortalidad de 19.2 por 100.000 habitantes(7), la cual varía entre las distintas regiones del país, siendo la Región del Maule una de las con mayor tasa de mortalidad (2,8).
Para el diagnóstico de la infección por HP existen métodos invasivos y no invasivos. Evaluaremos las características de los métodos no invasivos, que son de preferencia para la realización de tamizaje a nivel poblacional.
Tabla 1.- Características de los métodos no invasivos para el diagnóstico de infección por HP(1,9–12)
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Sensibilidad |
Especificidad |
Ventajas |
Problemas |
Valor (FONASA-Red Salud UC) |
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Test de Ureasa en aire espirado |
96% |
93% |
Reproducible. De elección para confirmar erradicación |
Disponibilidad, No ATB/Omeprazol el mes previo |
Sin código FONASA $127.600 |
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Antígeno HP deposiciones |
94% |
97% |
Bajo costo, rapidez |
Disponibilidad, No ATB/Omeprazol el mes previo |
Sin código FONASA $50.141 |
Dado la alta prevalencia de infección por HP en la población chilena, y su relación causal con cáncer gástrico, podemos analizar si una estrategia de tamizaje poblacional sería efectiva en nuestra población.
Argumentos analizados:
- Una revisión sistemática de Cochrane del año 2015 evaluó la efectividad de la erradicación de HP para disminuir la incidencia de cáncer gástrico en individuos asintomáticos de población general(13). En este estudio se concluye que la terapia de erradicación de HP probablemente disminuye la incidencia de cáncer gástrico (RR 0.66 IC 95% 0.46-0.95), pero probablemente no disminuye la mortalidad por éste (RR 0.67 IC 95% 0.4-1.11).
- El HP está en 75-95% de las úlceras duodenales y 60-80% de las úlceras gástricas(1). La erradicación de HP produce mayor cicatrización de úlcera comparado con IBP/placebo y previene la recurrencia de úlceras duodenales y gástricas(14).
- En relación a la dispepsia no ulcerosa, otra revisión de Cochrane determinó que la erradicación de HP podría disminuir levemente los síntomas dispépticos (RR 0.9 IC 95% 0,86-0,94, RRR 10% IC 6-14%, NNT 14 IC 10-25)(15).
- En relación a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el tratamiento de HP podría no aumentar los síntomas de ERGE (OR 0.81 IC 0.56-1.71) ni la esofagitis por reflujo (OR 1.13 IC 0.72-1.78)(16).
- Una revisión de evidencia sobre la costo-efectividad del tamizaje y tratamiento de HP en diferentes poblaciones y niveles de riesgo de infección por HP, mostró que en países con alta prevalencia de cáncer gástrico, el costo de año de vida ganado (QALY) por Tamizaje de HP equivale a: $220-17.000 US por año de vida ganado(17). Actualmente en Chile no existen estudios de costo-efectividad del tamizaje de HP, pero considerando que es un país con alta prevalencia de cáncer gástrico y que el umbral de Costo-efectividad en Chile equivale a 1 PIB per cápita (25.800 US), el tamizaje sería costo efectivo. Se debe considerar que en este estudio no fueron evaluados los efectos adversos del tratamiento antibiótico, ni los efectos de la resistencia antibiótica que este tratamiento podría generar.
Tratamiento:
La Guía de Práctica Clínica del American Collegue of Gastroenterology(18) y el Consenso de Maastricht V(19) recomiendan tratar a todos los pacientes con un test diagnóstico positivo.
La terapia triple estándar (Claritromicina 500 mg c/12 hrs + Amoxicilina 1 gr c/12 hrs + Inhibidores de la bomba de protones (IBP) c/12 hrs) es recomendada en regiones con Resistencia a Claritromicina menor al 15%(18). En Chile se ha determinado una tasa de erradicación con esta terapia de 63 a 85% y una tasa de resistencia a Claritromicina de un 29%(20,21). En áreas con resistencia a Claritromicina mayor al 15%, se recomienda la terapia cuádruple con Bismuto (Tetraciclina 500 mg c/6 hrs + Metronidazol 500 mg c/8 hrs + Bismuto 300 mg c/6 hrs+ IBP)(18,19).
En relación a estas recomendaciones, en Chile actualmente sólo se encuentra disponible el Subsalicilato de Bismuto en una formulación (Gastroaliv®), en formato de 262.5 mg/15 ml, requiriendo 7 frascos para cumplir con las indicaciones de tratamiento.
Existen varios otros esquemas de tratamiento de primera línea, pero no existe un tratamiento de erradicación universal. El tratamiento se debe adaptar a las condiciones locales e individualizar al paciente.
Algunas consideraciones en relación al tratamiento(18,19):
- Los IBP deben ser suspendidos al menos 2 semanas previo al test de HP
- Los antibióticos y el Bismuto deben ser suspendidos al menos 4 semanas previo al test de HP
- La confirmación de la erradicación debe ser realizada luego de al menos 4 semanas de completar tratamiento antibiótico y luego de haber suspendido IBP por 1-2 semanas
- Se debe comprobar la erradicación con Test de Aliento, Test de Antígeno en deposiciones ó biopsia (test invasivo).
Figura 1.- Algoritmo propuesto para enfrentamiento en Atención Primaria:
Conclusiones:
La infección por Helicobacter Pylori es frecuente en nuestro país y se ha asociado a desarrollo de cáncer gástrico. Su tratamiento probablemente disminuye la incidencia de éste, por lo que se ha considerado el tamizaje de la infección por HP como una estrategia que podría aplicarse en ciertas poblaciones. Faltan estudios de costo-efectividad en Chile para evaluar esta estrategia. La evidencia actual no permite realizar una recomendación sobre tamizaje en población general asintomática.
En relación al tratamiento de la infección por HP en Chile, según el consenso Latinoamericano para tratamiento de HP(22), debe evitarse la terapia triple con Claritromicina, dada la alta resistencia reportada en diferentes estudios(20), lo que se ha asociado a tasas de erradicación menores al 80%(22). La terapia cuádruple con/sin Bismuto es considerada el esquema de primera línea de tratamiento en países con alta resistencia a Claritromicina(18,19, 22, 23).
Referencias:
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