Medicina Familiar
Pesquisar sinequias vulvares es bastante frecuente en niñas en un contexto de APS. En este artículo revisaremos como se clasifican estos cuadros, y como podemos abordarlas, según si produzcan síntomas o no.
INTRODUCCIÓN (1,2)
La sinequia vulvar es un hallazgo común en niñas pre púberes y corresponde a una fusión adquirida de los labios menores en la línea media, causado por inflamación, en una vulva hipoestrogenizada. Se estima que hasta el 40% de niñas sanas entre los 6 meses y los 6 años desarrollan sinequias vulvares, con un peak de incidencia entre los 13 y 23 meses de edad.
El diagnóstico de las sinequias vulvares es clínico, y se realiza mediante una inspección cuidadosa de la zona y tracción suave de los labios menores. Las sinequias se clasifican, según su extensión, en “parciales” (generalmente posteriores) o “totales”. En cualquier sinequia que ocluya el orificio vaginal deben plantearse como diagnósticos diferenciales la agenesia vaginal o el himen imperforado (2).
El 85% de las sinequias son asintomáticas y corresponden a un hallazgo al examen físico. Cuando una sinequia da síntomas, éstos suelen ser: infecciones urinarias, vulvovaginitis, u otras molestias locales (2,3)
¿SE RECOMIENDA TRATAR LAS SINEQUIAS?
El tratamiento de las sinequias, especialmente las asintomáticas, es bastante controversial. Estudios observacionales sugieren que hasta el 80-100% se resuelven espontáneamente en un año, y entre un 7-55% recurre, independientemente del manejo que se indique (2, 3, 4).
Las guías clínicas actuales recomiendan el uso de medidas generales para disminuir la irritación vulvar en toda sinequia, sintomáticas y asintomáticas. No existen estudios que demuestren la efectividad de este tipo de medidas.
En sinequias sintomáticas las guías de práctica clínica recomiendan complementar el uso de medidas generales con estrógenos tópicos no conjugados como primera línea de tratamiento, o bien, corticoides tópicos. Existe poca evidencia y consenso respecto a la elección y duración del tratamiento en cada caso y sus posibles efectos adversos.
Una revisión sistemática que incluyó 5 estudios de casos y que no realizó metanálisis, concluyó que los estrógenos tópicos no conjugados son efectivos en el 46-100% de las niñas pre púberes, con una mayor tasa de éxito en sinequias finas. No se reportaron efectos adversos. (5)
Al igual que para estrógenos, a la fecha no existen estudios clínicos randomizados que examinen la efectividad de los corticoides tópicos en sinequias vulvares. Un estudio retrospectivo pequeño concluyó que la betametasona tópica al 0.05% sería efectiva y segura para el tratamiento de sinequias prepuberales. (6) Otro estudio retrospectivo similar comparó el uso de corticoide tópico con estrógeno tópico, y concluyó que no existirían diferencias en la efectividad entre monoterapias. (7)
El manejo conservador con emoliente podría ser también una alternativa en sinequias sintomáticas. Éste consiste en la aplicación de vaselina sólida en cada muda, ejerciendo presión suave sobre la sinequia. Un ensayo clínico randomizado doble ciego comparó el uso de estrógenos versus vaselina en 38 niñas con sinequias vulvares (edades: 3 meses – 12 años), y reportó que no hubo diferencias significativas en el éxito terapéutico entre ambos grupos tras 6 semanas de tratamiento. (8)
La tabla 1 resume los tratamientos generales y específicos actualmente en uso en estas pacientes, mientras que la Tabla 2 compara los principales efectos adversos asociados al uso de estrógenos y corticoides tópicos.
Tabla 1: Tratamientos generales y específicos para pacientes con sinequias vulvares (2,4,6)
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Medidas Generales |
Medidas Específicas |
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Conservador: Vaselina sólida No conservador:
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Fuente: Elaboración propia a partir de las referencias citadas.
Tabla 2: Principales efectos adversos asociados al uso de estrógenos y corticoides tópicos en pacientes con sinequias vulvares:(2,4,6)
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Estrógeno (Estriol crema) |
Corticoide (Betametasona crema) |
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Eritema, irritación, telarquia aislada, hiperpigmentación vulvar, seudomenstruación. |
Eritema, prurito, foliculitis, hirsutismo |
Fuente: Elaboración propia a partir de las referencias citadas.
¿CUÁNDO DERIVAR?
Se recomienda derivar toda paciente con sinequias muy sintomáticas (con retención urinaria o asociada a infección urinaria recurrente), o que persistan tras 4 a 8 semanas de tratamiento no conservador con estrógenos no conjugados o corticoides tópicos.
CONCLUSIONES
Las sinequias vulvares son un hallazgo frecuente, de diagnóstico clínico. En la mayoría de los casos son asintomáticas y autolimitadas, por lo que es importante educar y tranquilizar a los padres y seguir en el tiempo.
A nivel de expertos, la mayoría coincide en la importancia de educar y sólo observar a las pacientes con sinequias asintomáticas.
Las pacientes con sinequias sintomáticas se pueden tratar de manera conservadora con vaselina, o bien con estrógeno o corticoide tópico. Las guías clínicas actuales recomiendan el tratamiento de sinequias sintomáticas con estrógenos o corticoides tópicos, pese a que existe poca evidencia de su efectividad o de la superioridad de estos tratamientos con respecto a tratamientos más conservadores.
Dada la evidencia actual y la diversidad de opiniones de experto, se recomienda tomar decisiones terapéuticas informadas en conjunto con los padres.
REFERENCIAS