Medicina Familiar
Para detectar anormalidades visuales que requieren evaluación por especialista se recomienda realizar un tamizaje visual al menos una vez entre los 3 y 5 años, utilizando diferentes métodos según la edad y condición del paciente. En este artículo revisaremos la segunda parte de este estudio, que incluye: pruebas de alineamiento ocular, estimación de la agudeza visual, y fondo de ojo.
Es importante recordar que el alineamiento binocular comienza a partir del primer mes de vida y el reflejo de fijación durante los primeros 2 meses. En esta etapa pueden ocurrir desviaciones transitorias, que se extienden hasta los 6 meses de vida, pero no deben observarse desviaciones permanentes.
Las pruebas de alineamiento se utilizan para detectar: estrabismos, o sea, desviaciones del eje ocular. El estrabismo puede ser de origen primario o secundario, ya sea a parálisis de III, IV o VI par craneal, a vicios de refracción, a pobre visión por catarata, leucoma corneal, retinopatías, retinoblastoma, atrofia óptica o a patologías restrictivas.
Frente a un estrabismo es importante derivar tempranamente para evaluar si hay una patología que lo origine, y además es un factor de riesgo en sí mismo para ambliopía. (1)
Requiere iluminar con luz blanca (oftalmoscopio, otoscopio o linterna) ambas pupilas a unos 30-40 cm de distancia frente al niño, manteniendo su atención en un punto fijo. Observar simultáneamente el reflejo luminoso en ambas pupilas. La prueba es normal si ambas pupilas caen en el mismo punto (al centro de las pupilas). Una prueba alterada mostrará desviaciones hacia nasal (endotropia), temporal (exotropia), arriba (hipertropia) o abajo (hipotropia) (2).
La prueba de Hirshberg nos permite diferenciar el pseudoestrabismo, entidad que simula un estrabismo. El pseudoestrabismo puede observarse en niños con epicanto, telecanto, ojos muy juntos o hipertelorismo; y característicamente presentara una prueba de Hirschberg normal.
Prueba destinada a evaluar desviaciones constantes. Para realizarla el niño debe mirar un objeto, mientras el examinador cubre uno de los ojos, observando si el ojo descubierto realiza un movimiento de refijación. Si el ojo realiza un movimiento corrector, significa que presenta una desviación en dirección opuesta al movimiento de corrección. La prueba debe repetirse en ambos ojos. (2)
Prueba que evalúa desviaciones no evidentes o estrabismo latente. Para realizarla el niño debe mirar un objeto, mientras el examinador ocluye un ojo por unos segundos y luego se cambia rápidamente la oclusión al otro ojo, interrumpiendo la visión monocular en todo momento. Debemos evaluar el ojo que se desocluye, observando si al destapar el ojo hay un movimiento de refijación o no. (3)
Durante la evaluación de alineamiento es posible evaluar también la motilidad ocular en las distintas posiciones de la mirada. Para esto es importante recordar las inervaciones que permiten cada movimiento (4):
Indicaciones de derivación a especialista:
En lactantes en fase pre verbal la agudeza visual (AV) se puede estimar a través de:
El uso de cartillas optométricas se recomienda a partir desde los 3 años (6) o desde que el niño coopera (1), y varían según la edad del niño:
Cada cartilla debe tener en sus especificaciones la distancia a la cual debe realizarse y la interpretación de los valores de agudeza visual según la distancia evaluada. Los límites de agudeza visual varían según las distintas guías clínicas, y según la disponibilidad de atención médica especializada.
La tabla 1 muestra los criterios vigentes:
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Agudeza visual |
AAOP y AAP (6) |
Norma técnica Minsal (2) |
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20/50 |
> 3 y < 4 años |
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20/40 |
> 4 y < 5 años |
3 a < 6 años |
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20/30 |
> 5 años |
6 a 10 años |
Indicaciones de derivación:
En niños se recomienda realizar con dilatación pupilar con gotas de Tropicamida al 1%. Se debe evaluar el nervio óptico (reborde, excavación papilar, forma y disposición de los vasos sanguíneos que emergen desde este), la mácula y cualquier alteración retinal: hemorragias, exudados, etc. Es un examen que por lo general realiza el especialista. (1)
RESUMEN
El tamizaje visual permite pesquisar tempranamente patologías que requieran la intervención de un especialista. La tabla 1 resume las recomendaciones dadas en las dos partes de este artículo, de modo de facilitar su integración.
Tabla 1. Recomendación de tamizaje visual la Academia Americana de Oftalmología, 2017 (6)
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Método |
Derivación |
RN a 6 meses |
6 a 12 meses |
1-3 años |
3 – 4 años |
4 – 5 años |
> 5 años |
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Rojo Pupilar |
Ausente, opaco, asimetría, leucoria. |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
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Inspección externa |
Anormal (ej: ptosis) |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
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Pupilas |
Irregulares, asimétricas o Reflejo fotomotor (-) |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
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Fijación y seguimiento |
No fija ni sigue |
3 meses |
X |
X |
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Hirschberg |
Asimétrico o desplazado |
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X |
X |
X |
X |
X |
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Screening instrumental |
No cumple criterios |
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X |
X |
X |
X |
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Cover test |
(+) |
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X |
X |
X |
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Agudeza visual a distancia (monocular) |
< 20/50 < 20/40 < 20/30 *2 líneas de diferencia entre ojos |
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X
X |
X X
X |
X X X X |
REFERENCIAS