Medicina Familiar
El manejo de las otitis medias agudas infantiles ha cambiado de manera considerable a partir de la evidencia con la que hoy contamos. En este artículo revisaremos parte de esa evidencia y daremos algunas orientaciones en relación al nuevo abordaje.
7 de agosto de 2018
INTRODUCCIÓN 1
La otitis media aguda (OMA) es una infección del oído medio, de causa viral o bacteriana, muy común durante la edad pediátrica. Su incidencia máxima se presenta entre los 6 y 24 meses de vida. La mayoría de los casos se producen de manera secundaria a cuadros alérgicos o a infecciones respiratorias altas, influenciados por factores genéticos, inmunológicos y/o ambientales.
Un estudio transversal realizado el año 2001 en el Servicio de Urgencia del Hospital Sótero del Río estudió, mediante timpanocentesis y aspirado nasofaríngeo, la etiología de 170 niños con diagnóstico de OMA. La etiología más frecuente en todos los grupos etarios en este estudio fue Streptococcus pneumoniae (37%), seguida por Haemophilus influenzae (24%) y Streptococcus pyogenes (13%). El virus aislado con mayor frecuencia fue el Virus Respiratorio Sincicial (entre 2% y 5% en distintos grupos etarios). 2
Tratamiento antibiótico para Otitis Media en niños
Al plantearse la necesidad de indicar un antibiótico para el manejo de la OMA en niños, surgen diversas inquietudes que analizaremos en base a la evidencia disponible:
Una revisión sistemática (RS) de la Colaboración Cochrane del año 2015, de buena calidad metodológica y adecuado riesgo de sesgo, evaluó la mejoría clínica y efectos adversos en niños con diagnóstico de OMA tratados con antibióticos v/s placebo, encontrando los siguientes resultados:
Los resultados permiten concluir que el uso de antibióticos muestra beneficios estadísticamente significativos en diversos resultados, sin embargo los beneficios clínicos son escasos, con reducciones absolutas menores al 10% y números necesarios para tratar (NNT bastante altos). La mayoría de las OMA probablemente remiten de forma espontánea sin complicaciones.
Una revisión sistemática (RS) publicada en la revista Lancet el año 2006, de buena calidad metodológica, realizó un metanálisis por subgrupos a partir de la información individual de los distintos participantes de 6 estudios primarios, comparando la evolución de pacientes tratados con antibióticos v/s placebo, encontrando los siguientes resultados:
Al comparar ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la persistencia de síntomas a los 3-7 días en los subgrupos de niños mayores de 2 años con OMA bilateral, menores de 2 años con OMA unilateral, ni mayores de 2 años con OMA unilateral.
El antibiótico de elección debería ajustarse según la epidemiología y susceptibilidad antibiótica local. No existen estudios primarios que evalúen etiología y susceptibilidad antibiótica en OMA pediátrica en población chilena, posterior a la introducción de la vacuna universal contra neumococo. En este escenario, aplicando la jerarquía de la evidencia, analizaremos las recomendaciones internacionales de la Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría, del año 2013.
Tratamiento de primera línea:
Tratamiento de segunda línea (Persistencia de síntomas tras 48 – 72 horas de tratamiento antibiótico):
No existen estudios que comparen distintas dosis de antibióticos en niños con OMA. Según la jerarquía de la evidencia la conducta se define en base a la Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría del año 2013:
Respecto a la frecuencia de las dosis, una (RS) de la Colaboración Cochrane del año 2013, de buena calidad metodológica, pero con diverso riesgo de sesgo entre los estudios primarios, comparó diversos outcomes en niños con OMA tratados con Amoxicilina o Amoxicilina/Ac.Clavulánico en 2 dosis diarias v/s 3 dosis diarias. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mejoría clínica, cambios impedanciométricos, en las complicaciones, ni en los efectos adversos reportados entre ambos grupos.
No existen estudios similares para las Cefalosporinas, sin embargo la Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría recomienda indicarlas en las siguientes frecuencias:
En relación a la duración del tratamiento antibiótico, una RS de la Colaboración Cochrane del año 2010, de buena calidad metodológica pero estudios primarios con diverso riesgo de sesgo e importante heterogeneidad en las intervenciones y resultados medidos, evaluó la tasa de falla en el tratamiento en pacientes tratados con antibióticos por 2-6 días v/s 7 o más días. Encontraron un aumento significativo en la falla de tratamiento en el primer mes en el grupo que recibió tratamientos abreviados (OR 1.38, IC 1.15 a 1.66). No se encontraron diferencias significativas en las tasas de falla de tratamiento posterior a 30 días.
Al respecto, la Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría recomienda:
RESUMEN
OMA es una patología infecciosa muy común en edad pediátrica.
El tratamiento antibiótico de una OMA debe indicarse en grupo seleccionado de niños, y no de manera sistemática en todos los diagnosticados. Este grupo incluye:
El antibiótico de elección para una OMA debe ser Amoxicilina, excepto en:
La amoxicilina debería indicarse en dosis de 80-90 mg/kg/día, en 2 dosis diarias, adaptando la duración del tratamiento a la severidad del cuadro y a la edad de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA