Medicina Familiar
INTRODUCCIÓN
El paciente “sibilante recurrente” se define como aquel paciente que presenta 3 o más episodios de sibilancias en 1 año (1). El Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) lo define como el cuadro clínico de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de la vida (2).
Los episodios de sibilancias son comunes en la infancia; 1/3 de los niños presentan 1 o más episodios de sibilancias antes de los 3 años y un 50% antes de los 6 años (3,4).
En el tratamiento crónico del sibilante recurrente y/o asma en niños menores de 6 años se ha establecido la efectividad del uso de corticoides inhalados, independiente de su fenotipo (5,6,7). En este artículo revisaremos el papel de Montelukast, antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA), en este grupo de pacientes.
¿Qué dicen las guías clínicas sobre el tratamiento con Montelukast en preescolares y lactantes con SBOR/asma?
La guía clínica de la Global Initiative for Asthma (GINA) versión 2017, dentro del apartado para niños menores de 5 años (8), propone el uso de LTRA de segunda línea, como alternativa al uso corticoides inhalados (primera opción) en el paso 2 del tratamiento escalonado. Adicionalmente, en el paso 3 del tratamiento escalonado, propone el uso de LTRA como alternativa de segunda línea a duplicar la dosis de corticoide inhalado en pacientes que no han conseguido controlar los síntomas con dosis bajas.
El consenso chileno, elaborado por las comisiones de asma pediátrico de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SER-SOCHINEP) del año 2014, para el manejo del asma en el preescolar (9) recomienda como primera opción el uso de corticoides inhalados, independiente del fenotipo clínico del niño, y propone el uso de Montelukast como alternativa en segunda opción.
La guía clínica de la European Respiratory Society Task Force (ERS) del año 2008 actualizó sus recomendaciones, y desde el año 2014 (10) distingue 2 tipos de patrones de sibilancias: sibilancias durante episodios virales y sibilancias desencadenadas por múltiples gatillantes. Recomienda como tratamiento de las sibilancias por múltiples gatillantes los corticoides inhalados y para las sibilancias episódicas virales el uso de Montelukast, o bien de corticoides inhalados de manera indistinta.
¿En qué estudios se basan las recomendaciones de estas Guías Clínicas?
La guía GINA (8), señala que el tratamiento regular con un LTRA reduce modestamente los síntomas. Se basa en el estudio clínico randomizado (ECR) de Knorr et al 2001(11). Este estudio multicéntrico incluyó niños entre 2 a 5 años y comparó el uso de Montelukast (4mg) versus (v/s) placebo durante 12 semanas (n=660). No se encontraron diferencias significativas para uso de corticoides orales de rescate (19% Montelukast v/s 28% placebo p=0,08), tampoco para el número de pacientes que experimentaron 1 o más exacerbaciones de asma (26% Montelukast vs 32% Placebo p=0,107), ni para el número de efectos adversos. Hubo beneficio en otros resultados, tales como días con síntomas de asma, días con uso de beta agonistas y días libres de asma. Cabe destacar que este estudio declara recibir auspicios de la empresa farmacéutica Merck.
Tanto la guía realizada por la ERS como el Consenso chileno SER-SOCHINEP basan su recomendación en el estudio de Bisgaard 2005 (12). Este estudio es un ECR multicéntrico, realizado en niños de 2 a 5 años con sibilancias inducidas por virus. Compara Montelukast (4-5mg) v/s placebo durante 12 semanas. (N=522). El estudio reportó una disminución en el número exacerbaciones que necesitaron uso de beta 2 agonistas (tasa de eventos/año para Montelukast 1,6 v/s para placebo 2,34; p=0,001). No hubo diferencia significativa en la necesidad de corticoides orales (tasa de eventos/año para Montelukast 0,53 v/s para placebo 0,6; p=0,36). Los efectos adversos fueron fue similares en ambos grupos, hubo una sobredosis de Montelukast que produjo vómitos en un paciente.
¿Cuál es la evidencia del uso de Montelukast v/s placebo en preescolares con sibilancias recurrentes?
Existen 2 revisiones sistemáticas (RS) que se refieren exclusivamente al uso de Montelukast en preescolares con sibilancias recurrentes. Una RS de la Colaboración Cochrane (13) publicada el año 2015, de buena calidad metodológica y con estudios primarios con bajo riesgo de sesgo, evaluó la eficacia y seguridad de la terapia intermitente (realizado por < de 14 días durante los síntomas de una infección respiratoria) o de mantención (a diario por más de 2 meses) con Montelukast v/s placebo. La revisión incluyó a niños de 1 a 6 años con sibilancias episódicas inducidas por virus. Los resultados fueron los siguientes:
Tratamiento intermitente:
Tratamiento de mantención:
Otra RS del año 2017(14), de buena calidad metodológica, realizada a partir de estudios primarios de bajo riesgo de sesgo, evaluó la eficacia de la terapia con Montelukast v/s placebo. Esta incluyó todo tipo de sibilantes recurrentes entre los 6 meses y 6 años, con seguimiento por 12 meses o más. Los resultados mostraron:
Tratamiento intermitente:
Tratamiento de mantención:
RESUMEN
Los episodios de sibilancias son comunes en la infancia; un tercio de los niños presentaran 1 o más episodios de sibilancias antes de los 3 años de edad.
La guía GINA 2017 propone el uso de LTRA de segunda línea, como alternativa al uso corticoides inhalados en niños menores de 5 años. La Guía Clínica Europea (ERS) propone el uso de LTRA como alternativa, sin priorizar el uso de corticoides inhalados en grupo de niños con sibilancias episódicas virales. Ambas guías se basan en ECR que mostraron resultados contradictorios en el número de eventos de exacerbación, pero ninguno de los dos estudios demostró reducir el requerimiento de corticoides orales de rescate. Las RS existentes tienen un número de estudios limitados y no han mostrado beneficios tanto para el tratamiento intermitente como de mantención con Montelukast, en cuanto a la disminución de exacerbaciones que requieren el uso de beta agonistas o corticoides, ni para la disminución del número de consultas al servicio de urgencia. Se requieren nuevos estudios en este grupo etario.
Es importante recordar que Montelukast es un medicamento de alto costo y no disponible en atención primaria. Con estas consideraciones y la evidencia disponible parece adecuado reservar su uso en este grupo sólo como tratamiento de segunda línea, considerándose en casos en casos en que hay requerimiento de altas dosis de corticoides orales o contraindicación al uso de estos.
REFERENCIAS
1.- Mallol J. et al. Wheezing during the first year of life in infants from low-income population: a descriptive study. Allergol Immunopathol. 2005;33:257-63
2.- Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años. MINSAL 2005
3.-Wright AL et al. Epidemiology of asthma and recurrent wheeze in childhood. Clinic Rev Allerg Immunol. 2002; 22(1):33-44.
4.- Malloi J. et al. International prevalence of recurrent wheezing during the first year of life: variability, treatment patterns and use of health resources. Thorax. 2010;65:1004-1009.
5.- Kaiser S. et al. Preventing Exacerbations in Preschoolers With Recurrent Wheeze: A Meta-analysis. Pediatrics 2016; 137(6).
6.- Castro-Rodriguez J.A. et al. Efficacy of Inhaled Corticosteroids in Infants and Preschoolers With Recurrent Wheezing and Asthma: A Systematic Review With Meta-analysis. Pediatrics 2009; 123 (3).
7.- Castro-Rodriguez J.A. et al. Treatment of asthma in young children: evidence-based recommendations. Asthma Res Pract. 2016; 2(5).
8.- Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2017 Update. Chapter 6. 109-101.
9.- Herrera A.M. et al. Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma en el preescolar. Rev Chil Enf Respir 2014; 30: 81-90.
10.- Brand P. et al. Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J 2014; 43(4):1172-7.
11.- Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, et al. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics 2001;108 (48).
12.- Bisgaard H. et al. Montelukast Reduces Asthma Exacerbations in 2- to 5-Year-Old Children with Intermittent Asthma. American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine. 2005; 171(4).
13.- Brodlie M. et al. Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic viral wheeze in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015, Issue 10.
14.- Hussein HR et al. A meta-analysis of montelukast for recurrent wheeze in preschool children. Eur J Pediatr. .2017 Jul;176(7):963-969