Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials
Fecha de publicación: 24 de agosto de 2017
Lugar de publicación: GUT, BMJ
DOI:10.1136/ gutjnl-2016-313595
Tipo de artículo: Revisión Narrativa
Enfermedad común para el médico internista desde sala básica hasta UCI. El artículo recopila la última evidencia disponible y la entrega en un formato ordenado y simple. Añade al final del artículo un cronograma por semanas indicando los problemas habituales que se presentan con sus posibles soluciones.
Artículo que desarrolla el manejo de los distintos problemas que surgen en el manejo de la pancreatitis aguda, como son: Diagnóstico, Manejo del dolor, Reanimación con fluidos, Uso de imágenes, Nutrición, Antibióticos, manejo quirúrgico, etc.
Toma como punto de inicio la evidencia recogida en las guías del 2012 de la Asociación Americana del Páncreas (APA) y de la Asociación Internacional de Pancreatología (IAP). Desde aquí intenta incluir la mejor evidencia disponible entre 2012 y febrero de 2017, principalmente aportada por RCT.
Si bien el artículo no introduce cambios sustanciales de conductas, si ratifica su apoyo a conductas que previamente se consideraban conflictivas.
1. Nutrición oral/enteral siempre que se pueda
2. No acelerar el inicio precoz de nutrición parenteral
3. Evitar el uso de antibióticos profilácticos en necrosis pancreática
Volemización: La volemización generosa ha sido parte del manejo de las pancreatitis, sin embargo, los autores del artículo hacen énfasis también en no excederse, considerando como un parámetro de seguridad no descender el hematocrito bajo 35% (ni poco, ni mucho)
Coledocolitiasis: Es conocido el hecho que la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) con papilotomía es un procedimiento costoso y con potenciales complicaciones. En este sentido el uso de endosonografía previo, pudiera reducir el número de CPRE en blanco y con esto, costos y riesgos.
Es controversial el beneficio de una descompresión precoz de la vía biliar en pancreatitis grave sin colangitis. Un RCT (APEC-trial ISRCTN97372133 ) con fecha de término de 10/2017 intentará responder esta pregunta.
Necrosis infectada: la conducta quirúrgica ante una necrosis infectada no es de acuerdo común. Si bien las últimas recomendaciones han tendido al drenaje quirúrgico diferido (cuando la necrosis esté encapsulada o amurallada), otros autores plantean el beneficio de un drenaje precoz. Para esto está en desarrollo un RCT (POINTER-trial ISCRTN33682933), que terminará el reclutamiento de pacientes el 07/2018.
Colecistectomia en Pancreatitis idiopática: al término del artículo los autores presentan un RCT donde se observa una disminución de la recurrencia de pancreatitis de 30 a 10% luego de una colecistectomía en pancreatitis idiopática. Esto refleja el hecho que el barrio biliar o las microlitiasis no detectadas en estudios iniciales (incluso por medio de colangioRNM en algunos casos) puede ser responsable de gran parte las pancreatitis idiopáticas. Esto basado además en que el 59% de las vesículas analizadas presentaban barro biliar o litiasis. Es posible que la endosonografía (no realizada en este estudio) pueda ayudar a caracterizar mejor a este grupo de pacientes.
El SIRS con fiebre es una manifestación frecuente en pacientes con pancreatitis, lo que hace muchas veces difícil diferenciar entre fiebre inflamatoria y fiebre infecciosa (sobre todo en presencia de necrosis pancreática). El uso de marcadores inflamatorios, como procalcitonina o IL-6, para guiar el uso de antibióticos no se desarrolla en este artículo, siendo quizás uno de los «grandes ausentes».
Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis
Fecha de publicación: 21 de septiembre de 2017
Lugar de publicación: NEJM
DOI:10.1056/NEJMra1700365
Tipo de artículo: Revisión Narrativa
El tromboembolismo venoso es un problema frecuente en el medio de la medicina interna hospitalaria. El beneficio del estudio de trombofilia ha sido un tema de debate. Esta revisión presenta de manera sintética la evidencia con respecto al tema y propone un enfrentamiento.
El artículo enfoca la problemática de la amplia disponibilidad de test para el estudio de trombofilias versus la recomendación de Guías Clínicas que señalan que el eje del enfrentamiento diagnóstico y duración de la terapia está definido por la concurrencia o no de algún factor desencadenante.
Se describen algunos escenarios especiales, como la trombosis en sitios atípicos, el Síndrome Antifosfolípidos, el uso de anticonceptivos con estrógenos y el embarazo.
Se refuerza que en el tromboembolismo venoso provocado, no debe estudiarse trombofilias heredadas o adquiridas.
En ningún paciente debe realizarse estudio durante el evento aguo y los primeros 3 meses de tratamiento, mucho menos suspender la terapia para su realización.
En base a la experiencia de estudios de seguimiento, se desaconseja el estudio también para los pacientes con eventos no provocados. Esta recomendación se basa en que no existen diferencias en el riesgo de recurrencia en aquellos pacientes con eventos no provocados y estudio de trombofilia positivo o negativo (podría existir un riesgo discretamente mayor en el caso de déficit de ATIII, pero se desconoce la aplicabilidad en clínica de estos resultados).
Se recalca que no existe evidencia para tomar medidas profilácticas especiales en pacientes portadores de alguna trombofilia que se enfrenten a alguna situación de riesgo elevado (p ej: procedimientos quirúrgicos).
Se reconoce que la presencia de AAF, principalmente el anticoagulante lúpico, se asocia a una significativa mayor recurrencia, por lo que en poblaciones específicas, se sugiere su búsqueda.
Para el caso de trombosis en sitio atípico, se sugiere la búsqueda de neoplasias mieloproliferativas crónicas (y eventualmente de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna).
Se refuerza que las mujeres usuarias de ACO (con estrógeno) y embarazadas, no tienen un manejo diferente si son portadoras de alguna trombofilia.
En mujeres usuarias de ACO sin trombofilia, la suspensión de éste, permitiría un tratamiento anticoagulante acotado (3 meses).
No queda claramente definida una población donde se deba realizar pruebas de Anticuerpos Antifosfolípidos.
No se menciona búsqueda de algunas trombofilias adquiridas como el Sd Nefrótico.
El artículo no propone recomendaciones para el paciente que presenta una trombofilia en caso factores de riego más débiles (p ej: embarazo y viajes en avión).
Fecha de publicación: 19 de septiembre, 2017
Lugar de publicación: Annals of the Rheumatic Diseases, BMJ
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211687
Tipo de artículo: estudio prospectivo de utilidad de test diagnóstico
La fiebre de origen desconocido es un problema frecuente en la práctica clínica y continúa siendo un desafío diagnóstico para el médico internista. En la actualidad el rol del PET-CT ha surgido como una alternativa en casos de FOD sin diagnóstico precisado con el estudio habitual, pero hay pocos estudios que hayan evaluado su verdadera utilidad. Este estudio analiza su valor diagnóstico al combinarlo con el estudio estándar.
Considerando el amplio diagnóstico diferencial que se enfrenta en un paciente con FUO (fever of unknown origin) e IUO (inflammation of unknown origin), asociado a un alto porcentaje de pacientes en que no se logra precisar la etiología (entre 30-50%), se plantea la utilidad del 18F-FDG-PET/CT como herramienta diagnóstica adicional al estudio habitual para mejorar dicho rendimiento.
¿Cuál es el valor diagnóstico del 18F-FDG-PET/CT en el estudio etiológico de pacientes con FUO/IUO? ¿Existen parámetros clínicos que aumenten la probabilidad de un PET-CT diagnóstico?
Estudio prospectivo que incluyó pacientes adultos con diagnóstico de FUO/IUO ingresados entre 2007 y 2015 en un centro de atención terciaria en Alemania, especializado en Inmunología y Enfermedades Infecciosas.
Test diagnósticos empleados: PET-CT + Estudio diagnóstico estándar*
Diagnóstico final: definido tras obtener los resultados del estudio estándar + PET-CT y posteriores procedimientos de confirmación (ej. histología).
Utilidad del PET-CT según 4 categorías: Verdaderos positivos (VP) y negativos (VN), Falsos positivos (FP) y negativos (FN).
Identificación de parámetros clínicos asociados a un PET-CT diagnóstico.
240 pacientes incluidos: FUO 72 (30%), IUO 142 (59.2%), exFUO/IUO 26 (10.8%).
Diagnóstico establecido en 190 pacientes (79.2%): 132 (69.5%) con enfermedades inflamatorias no infecciosas, 27 (14.2%) con infecciones, 20 (10.5%) con cáncer y 11 (5.6%) con otras enfermedades.
Principales etiologías:
FUO: Enfermedad de Still del adulto (15.3%)
IUO: vasculitis de vaso grande (21.1%) y polimialgia reumática (18.3%).
ExFUO/IUO: enfermedad relacionada a IgG4 (15.4%).
En 136 pacientes (56.7% de todos los pacientes y 71.6% de los pacientes con diagnóstico precisado) el PET-CT fue positivo (VP) y útil en el diagnóstico. FP en 72 pacientes (30%), FN en 12 pacientes (5%) y VN en 20 pacientes (8.3%).
PET-CT: VPP de 65.4%, VPN de 62.5% y precisión diagnóstica de 65%. Sensibilidad de 91.1%. Especificidad de 21.7%.
Predictores clínicos de PET-CT diagnóstico: edad >50 años (p=0.019), PCR > 30 mg/L (p=0.002) y ausencia de fiebre (p=0.001).
La distinción entre FUO e IUO no es habitual en la práctica médica general ni en guías clínicas relacionadas al tema. Los autores manifiestan que dicha diferencia en la forma de presentación clínica no tiene mayor relevancia debido a que las etiologías y el proceso diagnóstico son similares. Sin embargo, teniendo en cuenta que sólo un 30% de los pacientes incluidos en el estudio cumplen los criterios estrictos de FUO, la aplicabilidad de los resultados puede ser cuestionada.
Considerando la ausencia de un “gold standard” para comparar test diagnósticos en el estudio de FUO, el análisis del rendimiento del PET-CT en este estudio se realiza al combinarlo con una estrategia diagnóstica estándar.
La estrategia estándar empleada en este estudio no incluye estudio TBC ni estudio viral (VIH, CMV, VEB, virus hepatotrópos), actualmente recomendado en nuestro medio. Tampoco menciona el estudio con ferritina desde el inicio.
El estudio imagenólogico estándar aplicado fue radiografía de tórax, ecografía abdominal y ecocardiograma. No se considera el rol del TAC de tórax, abdomen y pelvis previo al PET-CT, y en qué medida podría contribuir al diagnóstico correcto evitando la necesidad de estudios posteriores.
Baja especificidad del PET-CT reportada en este estudio comparada con estudios precedentes (1 prospectivo y otros retrospectivos) debido al alto número de FP. Los autores lo atribuyen a la definición estricta de FP empleada en este estudio (cualquier captación en áreas no fisiológicas).
La sobrerepresentación de las etiologías inflamatorias no infecciosas en este estudio (69.5%) puede estar explicado por el sesgo del centro, pues constituye un lugar de derivación para este tipo de patologías.
En la actualidad no hay guías clínicas avaladas por la evidencia y tampoco hay consenso en un algoritmo diagnóstico de aplicabilidad general considerando la prevalencia variable de etiologías según el área geográfica, la disponibilidad de recursos y la complejidad del centro.
Los resultados de este estudio son aplicables a pacientes caucásicos en países desarrollados donde la prevalencia de etiologías del grupo inflamatorio no infeccioso son más prevalentes y la disponibilidad de recursos es mayor.
En nuestro medio, el rol del PET-CT es menos claro considerando que constituye un test de alto costo y con disponibilidad restringida al sector privado de salud y algunos centros terciarios de salud pública. En ese sentido, se podrían considerar los predictores clínicos encontrados en este estudio para definir en cuáles pacientes usar PET-CT con una estrategia más costoefectiva.