Introducción
La psoriasis es una enfermedad autoinmune inflamatoria de evolución crónica, la cual se caracteriza por marcada proliferación y diferenciación anormal de queratinocitos, mediada por inmunidad innata y adquirida (1).
La prevalencia estimada de psoriasis en Chile es de alrededor de un 2 a 3% (2). Pese a que no se conoce totalmente el desarrollo de esta enfermedad, estudios indican que se presenta debido a una relación dinámica y compleja entre factores genéticos y ambientales (3), catalogándose así como una enfermedad poligénica y multifactorial. La psoriasis tiene un amplio espectro de presentaciones, dentro de las cuales la psoriasis vulgar o en placa es la más frecuente, siendo aproximadamente el 80% de los casos (4).
Clínicamente se presenta con la aparición de placas eritematoescamosas, bien delimitadas, con distribución habitualmente simétrica en zonas extensoras del cuerpo, cuero cabelludo, tronco y sacro. Puede generar síntomas subjetivos de prurito, ardor, dolor y leve sangrado posterior a excoriaciones (5, 6).
El curso de la enfermedad es crónico, con ciclos de remisión y exacerbación, pudiendo ser gatillada por infecciones, traumas, algunos medicamentos y estrés, entre otras (5). La naturaleza de esta enfermedad determina que los pacientes deban utilizar distintos tratamientos de manera prolongada, siendo entonces la adherencia a medicamentos crucial para el manejo. Independiente de lo anterior, la psoriasis no es una enfermedad que se limite al compromiso de la piel, sino que se asocia con mayor riesgo cardiovascular y aumento de comorbilidad psiquiátrica (7). Todas estas características, hacen de la psoriasis una enfermedad que necesita un manejo holístico, integral, multidimensional y centrado en la persona, con el fin de mejorar la adherencia a tratamiento, junto con el manejo de comorbilidades cardiovasculares y de salud mental.
Adherencia en psoriasis
La baja adherencia a medicamentos es un fenómeno frecuente, que puede obstaculizar el beneficio potencial de un tratamiento, por lo que la baja adherencia es una barrera significativa para el uso seguro, eficaz y rentable de medicamentos, contribuyendo así a uno de los factores principales de baja respuesta a tratamiento (8). En dermatología se estima que la tasa global de adherencia varía entre un 55 a un 66% (9), siendo la adherencia a tratamientos tópicos más baja que otras formas de administración (10).
Un estudio que investigó la adherencia a la prescripción inicial en pacientes ambulatorios con afecciones dermatológicas, encontró que el 30% de los pacientes no sigue las indicaciones. Entre ellos, los pacientes con psoriasis fueron los menos adherentes, con prescripciones de casi el 50% sin redimir. Solo uno a dos tercios de los pacientes usan de manera correcta los medicamentos (11,12).
La adhesión es un fenómeno multidimensional determinado por la interacción de cinco conjuntos de factores que la Organización Mundial de la Salud denominó «dimensiones» (fig.1) (13).
La importancia de esto radica en ver la mala adherencia como un problema complejo que involucra distintos factores, por lo que nunca debe verse sólo como una falla netamente del paciente (8).
Figura 1. “Las cinco dimensiones de adherencia y los factores relacionados con tratamientos dermatológicos”.
Calidad de vida
La calidad de vida es otro aspecto a evaluar en pacientes con psoriasis, pues se ha documentado que esta enfermedad tiene un particular efecto negativo en la calidad de vida (14).
Se ha comparado el deterioro de calidad de vida en pacientes con psoriasis con el impacto que tienen otras enfermedades, tales como la diabetes tipo 2, afecciones cardiaca e incluso cáncer de mama (15).
En dermatología este aspecto ha cobrado mayor importancia en los últimos años, considerando su relevancia a la hora de determinar la severidad de la enfermedad y evaluar la eficacia del tratamiento (16).
Una Revisión Sistemática publicada el año 2016 (17), confirma el impacto negativo de la psoriasis en la calidad de vida, analizando que este hecho puede depender de múltiples factores, tanto clínicos como psicosociales.
Afección de áreas pequeñas de la piel (sobre todo visibles como manos y cara) pueden tener un impacto negativo importante en la funcionalidad y calidad de vida, lo cual puede ser desproporcionado al “índice de área y severidad de psoriasis” (PASI por su sigla en inglés) o al área de superficie corporal total comprometida (18).
De esta forma, es imprescindible combinar la evaluación clínica con parámetros que evalúen la calidad de vida. Como se mencionó anteriormente, las variables psicosociales merecen particular atención a la hora de evaluar al paciente. Se necesita una mirada íntegra a los aspectos psicosociales, otorgando énfasis en la identificación de los distintos determinantes que impactan de manera negativa en la calidad de vida, tales como estigmas por la enfermedad, autoestima y comorbilidad psiquiátrica, siendo este último el predictor más relevante de baja calidad de vida (OR 5.105 CI 95% 2.177-11.972) (19).
Comorbilidades en psoriasis
La psoriasis ha sido relacionada con múltiples comorbilidades debido a su carácter de enfermedad sistémica. Especial énfasis en los últimos años ha tomado la psoriasis como un factor de riesgo cardiovascular independiente (20,21).
De manera concomitante, se ha atribuido una asociación importante de psoriasis con distintos factores de riesgo cardiovascular. Dentro de los más estudiados se encuentra la asociación entre psoriasis y obesidad, pues ambos comparten un mecanismo etiopatogénico común. Se caracterizan por ser enfermedades sistémicas con efecto inflamatorio, con producción elevada de citoquinas proinflamatorias como IL-6, Il-8 y TNF (22).
Se plantea la hipótesis de que la carga inflamatoria añadida de la obesidad puede aumentar la gravedad de la psoriasis en pacientes adultos, y por otro lado, es posible que pacientes con psoriasis más grave tengan un mayor índice de masa corporal (23,24), sobre todo por la carga psicosocial que presentan.
Se describe como factor de riesgo en pacientes con psoriasis el proceso de ateroesclerosis. En una revisión sistemática (19), se observa que los individuos con psoriasis en placa tienen una mayor carga de proceso aterosclerótico, con deterioro de la función endotelial y aumento de la rigidez arterial. Estos cambios fueron independientes del efecto de los factores de riesgo tradicionales, lo que sugiere que la psoriasis por sí sola confiere un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque las complejidades de esta asociación no han sido completamente exploradas (25,26,27).
Es importante destacar otras asociaciones debido a sus altas prevalencias en población chilena como la hipertensión arterial (28), diabetes (29) y síndrome metabólico (30). Incluso se ha reportado en estos pacientes mayor mortalidad y una mayor incidencia de infarto agudo al miocardio (31).
Existen estudios que han mostrado la asociación entre tabaquismo y el aumento de severidad de psoriasis, asociado a una menor respuesta al tratamiento de esta enfermedad (32). Otros estudios reportan que incluso el hecho de fumar podría gatillar el desarrollo de psoriasis (33). El fumar induce estrés oxidativo y daño por radicales libres, reduce las concentraciones de antioxidantes en el plasma, aumenta la disfunción endotelial vascular y aumenta la viscosidad plasmática. Este aumento de la exposición a radicales libres tendría el potencial de desencadenar una cascada de consecuencias sistémicas, incluido el desarrollo de psoriasis (33,34).
El consumo de alcohol también se ha asociado a esta enfermedad (35), siendo el uso de esta sustancia más frecuente en estos pacientes. En algunos estudios el alcohol se presenta como un factor de riesgo para psoriasis y de empeoramiento de la enfermedad, lo cual posiblemente podría estar asociado a las menores tasas de adherencia a tratamiento que estos pacientes presentan (36, 37).
Los pacientes con psoriasis no solo presentan comorbilidades orgánicas. Existe una amplia variedad de estudios de distintos diseños metodológicos que reportan la asociación de psoriasis con comorbilidades psiquiátricas, presentando mayores tasas de trastorno depresivo mayor, ansiedad y pensamientos suicidas (5).
Rol del Médico Familiar
En este artículo se pone de manifiesto la complejidad del enfrentamiento de pacientes con psoriasis. En ese contexto es deseable el abordaje de estos pacientes sosteniendo un enfoque integral, centrado en la persona, que logre considerar y abarcar las distintas dimensiones que impactan en el manejo de estos pacientes.
El Médico Familiar dado su formación, se ubica en un lugar privilegiado para ejercer un rol activo en los cambios de conducta, tanto para mejorar la adherencia a tratamiento, como para la prevención y tratamiento de comorbilidades orgánicas y de salud mental. Para el Médico Familiar se ha definido cada atención como una oportunidad para practicar la prevención y la educación al paciente y su familia, condición fundamental en el enfoque de esta patología.
Uno de los ejes centrales de la Medicina Familiar es la continuidad de la atención (38), colocando a la especialidad en un lugar estratégico a la hora de estimular cambios en el estilo de vida y en el ambiente. Existe en la formación de este especialista un claro interés por incorporar la perspectiva biopsicosocial y espiritual, potenciando fuertemente la relación médico-paciente, destacando el valor de los aspectos subjetivos, sentimientos, aprehensiones y conductas, lo que fomenta finalmente la autoeficacia y empoderamiento del paciente con respecto a su propio cuidado. En esta misma línea, el médico familiar durante el curso del tratamiento de la psoriasis, evalúa las opiniones de los pacientes para identificar cualquier problema de adherencia existente o que pudiese ocurrir, junto con mantener especial vigilancia en los factores de riesgo cardiovasculares y psicosociales, proporcionando tratamiento en los casos correspondientes.
Conclusiones
La adherencia es quizás la mayor barrera del tratamiento a la hora de alcanzar el éxito terapéutico en pacientes con psoriasis. Una mirada a las 5 dimensiones propuestas, puede identificar factores de riesgo de no adherencia, permitiendo así que los médicos adapten los elementos de una intervención multifacética según las necesidades específicas de cada paciente, personalizando el tratamiento.
Presentar una visión distinta de la enfermedad, con un sistema de valores diferente en el abordaje de distintos problemas, hace a la especialidad única entre el resto de las disciplinas. Un enfrentamiento multidisciplinario, puede ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento y a manejar de manera concomitante comorbilidades cardiovasculares y de salud mental que pudieran estar presentes, impactando de manera positiva en la calidad de vida de pacientes con psoriasis, mejorando así el control de la enfermedad.
Referencias:
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