Medicina Familiar
TUBERCULOSIS INFANTIL: Parte II, enfrentamiento clínico
TUBERCULOSIS INFANTIL: Parte II, enfrentamiento clínico
Autor: Dra. Jessica León G. Residente Medicina Familiar PUC Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
INTRODUCCIÓN
Un tercio de la población mundial está infectada por Mycobacterium tuberculosis, y cada año cientos de personas mueren por tuberculosis (TBC) en el mundo3.
Chile se encuentra desde el año 2000 en un umbral de eliminación, con menos de 20 casos x 100.000 habitantes, sin embargo un bajo índice de pesquisa puede poner en riesgo los logros conseguidos7.
FORMAS CLÍNICAS DE TBC
Las formas de presentación de la TBC en la infancia se dividen en tres grupos11:
contactos: niños expuestos a alguien con diagnóstico de TBC.
infección latente: en la que no existen signos clínicos, bacteriológicos ni radiológicos de enfermedad activa, pero presentan una prueba de tuberculina positiva.
enfermedad tuberculosa: presenta características clínicas y radiográficas de enfermedad.
En términos generales, los factores que determinan el paso a enfermedad son2:
la edad en la que se produce la infección (si se produce los dos primeros años de vida la probabilidad de progresión a enfermedad aumentan hasta un 50%, con predominio de formas extra pulmonares, siendo la más frecuente la linfadenopatía tuberculosa.
el estado inmunitario del huésped.
Al respecto, la principal diferencia entre las formas de presentación de la TBC en el niño y el adulto guardan relación con la historia natural de la enfermedad en las distintas edades del huésped:
Lactantes y niños:
La inhalación del bacilo puede formar el conocido Complejo de Ghon (foco primario de infección o tuberculosis primaria).
En caso de desarrollarse enfermedad aparece 2 a 12 meses después de la primoinfección.
La mitad de los niños entre 5 – 10 años pueden estar asintomáticos. En caso de presentar algún síntoma estos son muy inespecíficos.
Adolescentes y adultos: en aquellos niños que desarrollaron el complejo de Ghon, y bajo ciertas condiciones, puede producirse la enfermedad.
La TBC primaria y la secundaria a reactivación cursan con una clínica bastante distinta, que se resume en la tabla 112.
Tabla 1: Síntomas TBC primaria v/s reactivación
Síntomas
TBC PRIMARIA TBC
REACTIVACIÓN
Tos y expectoración
–
+++
Astenia
+
++
Pérdida de peso
+
++
Sudoración nocturna
–
++
Hemoptisis
–
+
Dolor torácico
+
+
Fiebre
++
++
Semiología de condensación
+
+
ESTUDIO DE LA TBC INFANTIL
La TBC en los niños se caracteriza por presentar bajo número de bacilos, lo que dificulta el diagnóstico. La confirmación bacteriológica se realiza sólo en un 30 a 40 % de los casos.
Es importante recordar que conseguir una buena muestra de esputo en niños pequeños es un reto, requiriendo para esto otras técnicas (inducción de esputo / lavado gástrico). Habitualmente, por lo tanto, el diagnóstico en niños se realiza principalmente por la historia de contacto con un paciente con tuberculosis, una radiografía de tórax compatible y una prueba de tuberculina positiva2.
Baciloscopía 14: Es un test seriado que demuestra la presencia de bacilos a través del examen microscópico de la muestra, y es la técnica de elección para diagnóstico rápido y control del tratamiento de la TBC pulmonar.
Para lograr resultados positivos, la muestra debe tener como mínimo entre 5.000 y 10.000 bacilos/ mililitro de muestra.
En el caso de los niños se requiere de métodos especiales para obtención de la muestra (lavado gástrico, inducción de esputo con nebulización con suero hipertónico).
Cultivo 13: Gold estándar para el diagnóstico de TBC.
El cultivo en medio sólido de Lowenstein-Jensen (“cultivo lento”) da resultados entre la 2 y 4° semana, confirmándose negatividad entre la 6° y la 8°.
Existen cultivos acelerados (siembras especiales en líquidos y sólidos), cuya negatividad se obtiene unas semanas antes en relación al método convencional.
En pacientes con bajo número de bacilos, como los niños, representa una ventaja ya que permite confirmar el diagnóstico bacteriológico, diferenciar el bacilo tuberculosis de otras micobacterias, y acceder a su sensibilidad a drogas antituberculosas.
Prueba de tuberculina (PT): utiliza un extracto denominado PPD (derivado proteico purificado), obtenido de un filtrado concentrado y esterilizado de cultivo de bacilos tuberculosos, que se administra por vía intradérmica en la cara ventral del antebrazo.
La lectura de la reacción se realiza entre las 48-72 horas post inoculación y se expresa en milímetros. La prueba puede presentar falsos positivos por sensibilización del sistema inmune causada por micobacterias no tuberculosas o por exposición previa a la vacuna BCG15, por lo que su interpretación debe realizarse según el contexto clínico individual y considerando otros factores de riesgo de infección tuberculosa16.
La tabla 2 resume los criterios para considerar positivo un test de tuberculina17:
Tabla 2: criterios para considerar positivo un test de tuberculina
Reacción tuberculina
Criterio para considerar prueba (+)
Induración > 5 mm
Niños con contacto cercano, de un caso conocido o sospechoso de TBC.
Niño con sospecha de enfermedad tuberculosa (Rx. consistente de enfermedad activa o previa o evidencia clínica de TBC)
Induración > 10 mm
Antecedente de riesgo de exposición (Nacido o viajado a países de alta prevalencia)
Niños expuestos a población de riesgo (VIH, Drogas EV, residentes de asilos, cárceles, personas sin hogar)
Vacunados BCG / Infectados TBC
Induración > 15 mm
Positivo de todos los grupos independientemente de los factores de riesgo
IGRA (Interferon gamma release assays)2: detecta el gamma Interferón producido por las células T previamente sensibilizadas por antígenos específicos de M. tuberculosis. Está disponible en el mercado y aprobado por la FDA desde el 2.004, y es útil para el diagnóstico de TBC latente.
A diferencia de PT, detecta la liberación de interferón gamma en respuesta a antígenos tuberculosos específicos. Presenta menos reacciones cruzadas con la vacuna BCG, su interpretación es menos subjetiva, y el resultado se obtiene en 24 horas. Tiene, sin embargo, un alto costo.
TRATAMIENTO DE LA TBC INFANTIL
El tratamiento para la TBC se administra de forma gratuita en Chile, de manera ambulatoria, en todos los establecimientos de salud del país, y bajo la estrategia DOTS/TAES (tratamiento acortado y estrictamente supervisado)
Las drogas utilizadas en la quimioterapia abreviada son Isonianiza (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S).
Según nueva norma en Atención Primaria de Salud (APS), se tratan:
los mayores de 15 años vírgenes al tratamiento (aquellos individuos no tratados previamente y los que han tomado tratamiento menos de 1 mes)
los casos antes tratados, específicamente de este grupo:
las recaídas (nuevo episodio después de haber egresado como curado confirmado)
los abandonos reingresados (cuando hay pérdida de seguimiento en el último ciclo de tratamiento)
Se excluyen de este formato de atención los fracasos de tratamiento (definidos como aquellos con cultivo (+) durante su último ciclo de tratamiento), los que que deben ser controlados por un especialista.
En menores de 15 años la indicación de tratamiento es resorte del broncopulmonar infantil de referencia del programa, siendo él quien se encarga de confirmar la sospecha clínica, iniciar quimioterapia, y derivar nuevamente a APS para seguimiento y continuidad de tratamiento1.
RESUMEN
El diagnóstico clínico de TBC en niños presenta algunas particularidades respecto al adulto. En niños la forma de presentación más frecuente es la infección latente por mycobacterio tuberculoso, en la cual no existen signos clínicos, bacteriológicos, ni radiológicos de enfermedad sino sólo una PT positiva y el antecedente de contacto.
La clínica de la TBC primaria es inespecífica y los niños entre 5 a 10 años pudieran encontrarse asintomáticos.
El Gold estándar para el diagnóstico de TBC es el cultivo, sin embargo la confirmación bacteriológica en niños se realiza en el 30 – 40 % de los casos, dado su poca carga bacilar.
La interpretación de la prueba de tuberculina debe realizarse según el contexto clínico individual, considerando otros factores de riesgo de infección tuberculosa.
El tratamiento farmacológico y el diagnóstico de la TBC infantil es de resorte del especialista de referencia del programa. Es clave tener en cuenta el antecedente de contacto y las particularidades en su presentación en los niños, de modo de sospecharla y derivar de manera oportuna.
REFERENCIAS
1.- Ministerio de salud (chile). 2014. Normas técnicas para el control y la eliminación de la tuberculosis. Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/norma_tecnica_tuberculosis.pdf, consultado el: 01/10/14
2.- Ministerio de sanidad, política social e igualdad (catalunya). 2009. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Disponible en: http://www.neumoped.org/docs/gpccatalanatuberculosis.pdf, consultado el: 01/10/14
3.- ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. 10/2014. Tuberculosis. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/, Consultado el: 15/11/2014
7.- PEÑA, C.; FARGAS, V. 2012. El difícil Camino del Control Sanitario de la Tuberculosis. Rev Chil Enf Respir; 28: 311-318
11.- CRUZ, T.; STARKE, J. 2010. Pediatric tuberculosis. Pediatrics in review;31:13
12.- BRANDLI, O. 1998. The Clinical Presentation of Tuberculosis. Respiration Respiration;65:97–105
13.- INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE. 2014. Normas de Utilización de las Técnicas Bacteriológicas. Disponible en: http://www.ispch.cl/print/13741, Consultado el: 15/10/14
14.- ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. 2008. Manual para el diagnóstico bacteriológico de la Tuberculosis. Disponible en: http://files.sld.cu/tuberculosis/files/2009/12/tb-labs-baciloscopia1.pdf, Consultado el: 15/11/14
15.- CENTRO PARA EL CONTROL Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. 2012. Tuberculosis. Disponible en: http://www.cdc.gov/tb/esp/publications/factsheets/testing/skintesting_es.htm, Consultado el: 15/11/14
16.- WANG, M.; TURNER, O.; ELWOOD, R.; SCHULZER, M.; FITZGERALD, J. 2002. A Meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guerín vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax; 57: 804 – 809.
17.- ADARMS, L.; STARKE, J. 2014. Tuberculosis disease in children. UpToDate. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-disease-in-children?source=search_result&search=tuberculosis&selectedTitle=3~150, Consultado el: 10/09/14