RESUMEN

La cirugía convencional del aneurisma aórtico abdominal (AAA) tiene una mortalidad perioperatoria entre 0.7 y 5.0%, siendo la patología coronaria el principal factor de riesgo. El desarrollo de una técnica alternativa consistente en la exclusión del AAA mediante una prótesis contenida en un cateter ad hoc e introducida por vía transfemoral bajo control radioscópico, permite reducir la envergadura de la intervención y por consiguiente, sus riesgos. Presentamos nuestra experiencia inicial con la reparación de AAA por vía endovascular, utilizando una prótesis bifurcada auto-expandible. Nueve pacientes (62-82 años) con AAA de 5.0-7.5 cm de diámetro fueron evaluados de acuerdo a un protocolo específico. Sólo 4 cumplieron los estrictos requisitos anatómicos para el procedimiento. Una mujer y 3 hombres, fueron tratados con ésta técnica. El procedimiento fue completado exitosamente en 3 casos, los que abandonaron el hospital en 72-96 hrs. Un paciente requirió cirugía convencional por desplazamiento de la endoprótesis durante su inserción. El control postoperatorio confirmó la exclusión total del AAA en los 3 casos exitosos. Los 9 pacientes se encuentran asintomáticos al momento del presente reporte.

Dadas ciertas condiciones anatómicas, el tratamiento endovascular del AAA es una alternativa atractiva para pacientes mayores o de riesgo elevado para la cirugía convencional.

ABSTRACT

The 30 day mortality of current surgical treatment for abdominal aortic aneurysm (AAA) is 0.7-5.0%. Coronary artery disease remains as the main risk factor in this elderly population. An alernative therapeutic procedure based on the transfemoral deployment of a self expandable prostheses to exclude the AAA, avoids a laparotomy and therefore major surgical trauma, potentially reducing the risks related to the conventional operation.

We report our initial experience with the transfemoral endovascular repair of AAA. Nine patients (age: 62-82) submitted for surgical treatment of an AAA (diameter: 5.0-7.5 cm ) were evaluated following a protocol based on anatomical characteristics of the aorta. Only 4 patients fullfilled the requirements for this procedure wich was technically successful in three. One patient was converted to open surgical repair. The patients were discharged 72-96 hrs after graft implantation. All 9 patients are alive and asymptomatic at the time of this report. The postoperative CT scan confirmed total exclusion of the AAA by the endovascular graft.

Given certain anatomical conditions, endovascular treatment of AAA is an atractive alternative for patients with increased surgical risk.

INTRODUCCIÓN

El reemplazo de la aorta dilatada como tratamiento del aneurisma aórtico abdominal (AAA) se inició en 1952 con la primera reconstrucción efectuada por Dubost en Paris con un homoinjerto (1). Desde entonces, la elevada morbi-mortalidad operatoria inicial se ha reducido dramáticamente. En nuestro medio hemos reportado una mortalidad de 0.7% durante la última década (2), incluso en pacientes que antes se estimaban fuera del alcance quirúrgico (3). En 1990, Parodi de Buenos Aires, desarrolló y aplicó exitosamente una técnica, que evitando la laparotomía excluye el AAA de la circulación, eliminando el riesgo de mayor dilatación y eventual ruptura (4). Desde entonces, dicha técnica se ha perfeccionado difundiéndose universalmente, transformándose rápidamente en una alternativa para pacientes considerados de alto riesgo para cirugía convencional (5-12), y recientemente para pacientes que presentan una anatomía favorable (13). El objetivo del presente trabajo es comunicar nuestra experiencia preliminar en la selección de los pacientes y en la aplicación del tratamiento por vía endovascular con los dispositivos actualmente disponibles en el mercado. Reportamos además los resultados observados a 6 meses de efectuado el implante. Estos son los primeros casos de AAA tratados de esta forma en nuestro país.

PACIENTES Y MÉTODOS

Entre el 20 de Agosto y el 6 de Octubre de 1997 estudiamos 9 pacientes consecutivos portadores de AAA, como posibles candidatos para esta nueva técnica. Las características de los pacientes se resumen en la Tabla 1. La instalación de éste tipo de prótesis por vía endovascular, exige condiciones anatómicas estrictas (Tabla 2). Para obtener la información anatómica necesaria es preciso efectuar los siguientes estudios de imágenes:

Tomografía computada helicoidal. Mediante una exposición de segundos, ésta técnica permite la obtención de cortes tomográficos estándar para conocer las dimensiones de la lesión, su trayecto y relaciones anatómicas. Mediante manipulación computacional de las imágenes genera un aortograma multiplanar y una reconstrucción tridimensional de la aorta y sus ramas (Fig 1).

Aortograma abdominal por sustracción digital. Usando un catéter 5 Fr graduado en centímetros como referencia, se mide la extensión exacta del AAA en 2 planos, determinando el diámetro y longitud del cuello infrarenal,así como el diámetro y longitud de las arterias ilíacas comunes (Fig 2). Se evalúa la existencia de arterias renales accesorias, las características de la arteria mesentérica inferior, la presencia de arterias lumbares permeables y la existencia de aterosclerosis oclusiva o angulaciones en los vasos ilio-femorales, que dificulten o contraindiquen el procedimiento.

El resto de la evaluación clínica y de los estudios de laboratorio pre-operatorios son los habituales para la cirugía de la aorta abdominal, ya que debe considerarse la posibilidad de una intervención abierta en caso de no materializarse la reparación endovascular.

Los resultados de los estudios de imágenes fueron analizados en conjunto por un equipo de cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas, para calificar la aplicabilidad de la técnica en cada caso. Se definió como causa de rechazo para el procedimiento el no cumplir con los requisitos anatómicos señalados en la Tabla 2.

Se utilizaron las endoprótesis Talent® (World Medical Manufactoring Co, Sunrise, Fl, EEUU), y Vanguard® (Meadox, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, EEUU). Ambas endoprótesis son bifurcadas y están construídas en forma modular: tienen un cuerpo para el segmento aortico construído en una pieza con una rama ilíaca, y en forma separada, una protesis tubular que se acopla, para la ilíaca contralateral. Tienen un esqueleto metálico autoexpandible, en forma de malla (stent), construido con Nitinol ® (aleación de níquel y titanio). El stent fija la prótesis a la aorta e ilíacas por medio de su fuerza radial. La prótesis propiamente tal está confeccionada con dacron de baja porosidad.

La intervención se efectuó en pabellón quirúrgico bajo anestesia mixta (peridural y general) y con la monitorización estándar para cirugía aórtica, con todas las condiciones exigidas para efectuar cirugía abierta de ser necesaria. Se usó un equipo de angiografía por sustracción digital Siemens® modelo Siremobil 2000 (Erlangen, RFA).

El implante de la endoprótesis se efectuó por la vía femoral, siendo necesaria la exposición quirúrgica de la arteria en forma uni o bilateral. Previo a la introducción del sistema se obtiene un angiograma para identificar el origen de los vasos renales. A través de la arteria expuesta y sobre una guía rígida, previa heparinización sistémica (5.000 UI), se introduce el sistema coaxial de catéteres (18 Fr) que contiene la endoprótesis plegada. Bajo radioscopía se inicia el despliegue de la endoprótesis en el límite superior escogido, expandiéndola con el uso de balones de latex incluídos en el sistema, en la medida que se retira la vaina que contiene el dispositivo. Sobre una guía instalada en la arteria ilíaca opuesta, se avanza la rama contralateral, la que se acopla al muñon que el segmento principal de la endoprótesis tiene para este fin. Luego de confirmar la correcta instalación mediante un angiograma control, se cierra la o las arteriotomías.

La aplicación del procedimiento contó con la aprobación del Comité de Etica de la Institución y con el consentimiento informado de los pacientes.

RESULTADOS

De los 9 casos estudiados, 5 no cumplieron con los requisitos descritos para efectuar el implante: por presentar aneurismas ilíacos concomitantes y/o, tortuosidad y elongación de los vasos ilíacos, o rama renal originada del AAA. Un caso presentaba una cardiopatía coronaria severa que ameritó la reparación del AAA combinada con revascularización coronaria. Todos ellos se intervinieron exitosamente en forma convencional.

Cuatro casos cumplieron con los requisitos exigidos para el procedimiento. En 2 pacientes usamos la prótesis Talent® y en 2 la prótesis Vanguard®. El primer caso de la serie debió ser convertido a cirugía abierta (puente aorto bi-ilíaco) por desplazamiento del cuerpo de la endoprótesis durante la maniobra de inserción de la segunda rama ilíaca (falla técnica). Dicho paciente, portador de silicosis pulmonar y secuelas de un infarto del miocardio, presentó una infección pulmonar postoperatoria que prolongó su hospitalización. En la actualidad se encuentra asintomático, a 6 meses de seguimiento.

En los tres casos restantes, se completó el implante en forma exitosa, logrando exclusión completa del AAA (fig 3 y 4). La evolución postoperatoria intrahospitalaria se resume en la tabla 3. Los tres pacientes se encuentran asintomáticos hasta la fecha. La tomografía computada de control a 6 meses de efectuado el implante confirma la exclusión del AAA, sin evidencias de filtración o desplazamiento de la prótesis (fig 5).

DISCUSIÓN

La indicación de reparación del AAA se basa en el riesgo de ruptura y muerte relacionado con el aumento progresivo del diámetro de la aorta. Según estudios efectuados en poblaciones cerradas, la mortalidad por ruptura de AAA es 80% si se incluyen la mortalidad pre-hospitalaria y la mortalidad intrahospitalaria pre y post operatoria (14). Por lo tanto, existe consenso en la indicación de reparación electiva del AAA una vez que su diámetro supera los 4,5 cm, si la esperanza de vida del paciente es razonable y no presenta riesgos asociados que aumenten la mortalidad por sobre los estándares internacionales (15).

La edad promedio de los pacientes que presentan AAA es casi 70 años, siendo frecuente la asociación de cardiopatía coronaria, hipertensión arterial y otras condiciones médicas que constituyen un riesgo para cualquier cirugía de gran envergadura. La mortalidad operatoria actual en centros especializados es menor al 1%. La morbilidad cardiovascular ( principalmente arritmias), puede alcanzar al 5.5%, y la insuficiencia renal y respiratoria pueden alcanzar al 2-4%. Sin embargo, puede haber un 5-6% de complicaciones relacionadas con la laparotomía (ileo, sangramiento etc. ) (2). La gran ventaja de éste nuevo procedimiento, de ser exitoso, radica en un menor riesgo perioperatorio y en una hospitalización y convalescencia mas breve.

La mayoría de las series reportadas hasta la fecha son experiencias iniciales, en las que se ha seleccionado a pacientes considerados de alto riesgo o fuera del alcance quirúrgico convencional. Este hecho, unido a la natural «curva de aprendizaje» de cualquier procedimiento complejo y al uso de prototipos experimentales en contínuo perfeccionamiento, han resultado en una tasa de complicaciones ligadas a la técnica misma y a una mortalidad mayor que lo deseado (tabla 3). Hasta la fecha se han empleado 9 sistemas diferentes de endoprótesis (16). El desarrollo de las endoprótesis modulares disponibles en la actualidad, como las empleadas en la experiencia que reportamos, ha estandarizado y simplificado la técnica. El implante en pacientes con AAA seleccionados más por sus características anatómicas que por el hecho ser de mayor riesgo para la cirugía convencional, ha permitido una notable mejoría en los resultados inmediatos (13), los que son muy similares a los reportados con la cirugía convencional (2,3).

De las complicaciones específicas del procedimiento, cabe destacar el riesgo de embolía secundaria a la manipulación del sistema introductor dentro de la cavidad del aneurisma (1-16%), ya que éste generalmente presenta trombosis mural (5,17). El entrenamiento adecuado por parte de cirujanos y radiólogos interesados en la técnica, y por sobre todo el trabajo en equipo de los especialistas, contribuye a reducir dicho riesgo. La coaptación incompleta de la endoprótesis al vaso receptor puede generar una «filtración» que haga fracasar la exclusión del AAA por persistir la presión sobre la pared aórtica enferma (18). Si ocurre dicha falla, no se previene la ruptura del AAA (11). La mala fijación con el consiguiente desplazamiento y la filtración de la endoprótesis son causa de fracaso técnico (8-30% en las series publicadas). Esta circunstancia obliga al uso de otros procedimientos endovasculares para la solución de la filtración, o determina la conversión del procedimiento endovascular en cirugía abierta convencional, tal como ocurrió en nuestro primer caso. La conversión en un procedimiento abierto aumenta la morbi-mortalidad. (19).

La evolución inmediata posterior al implante, se puede acompañar de un cuadro febril, leucocitosis y aumento de la proteína C reactiva y del factor de necrosis tumoral. Dicho sindrome ha ocurrido en el 56 % de los casos, sin que hasta la fecha se haya documentado un riesgo asociado de infección ni complicaciones posteriores (13,20). En nuestros 3 casos, sólo asistimos a una febrícula transitoria con recuento leucocitario inferior a 10.000 x mm3.

Diversos investigadores han comunicado una disminución relativa del diámetro del AAA dentro del primer año de seguimiento en casos técnicamente exitosos, lo que es una evidencia de la extinción del riesgo de ruptura (21-24). Sin embargo, también se ha observado una dilatación hasta del 10% del diámetro del cuello en que se apoya la fijación de la endoprótesis (25). Este cambio en la relación endoprótesis-cuello aórtico puede determinar filtraciones o fallas tardías. En un reciente estudio preliminar, realizado prospectivamente en pacientes candidatos a cirugía convencional y tratados por vía endoluminal, la tasa de complicaciones fue significativamente mayor con ésta técnica, comparada con la cirugía abierta (26). Sin embargo es necesario esperar un estudio comparativo en que se use una endoprótesis y una técnica éstandar, que omita los riesgos inherentes al aprendizaje y al uso de prototipos en investigación y desarrollo. En la actualidad está en curso un estudio prospectivo, que debiera responder en parte a estas inquietudes (27)

Los resultados en el largo plazo son aún una interrogante. La reparación convencional tiene una muy baja tasa de complicaciones remotas relacionadas con la prótesis clásica de Dacron (28). Teóricamente, cabe esperar la desaparición de algunas de ellas (fístulas aorto-entéricas, falsos aneurismas e infección). Sin embargo puede aparecer un nuevo tipo de complicación alejada, derivada de la interacción endoprótesis/pared aórtica, por la presión local de los elementos de fijación o de la fatiga de materiales. La trombosis de rama o la aparición de aneurismas proximales en la aorta, continuarán existiendo.

Actualmente ésta atractiva técnica es aplicable a la mitad de los pacientes estudiados por AAA y aún se está lejos de poder utilizarla en forma universal por razones anatómicas de los pacientes (13), tal como ocurrió en esta serie inicial. Una segunda limitante de éste procedimiento, es el costo involucrado. Si bien el ahorro en hospitalización y UCI es importante, no es menos cierto que el costo del dispositivo y de la tecnología necesaria para aplicarlo, supera con creces el costo de la cirugía convencional. Los resultados alejados son aún desconocidos, ya que recién se está alcanzando un periodo de observación postoperatoria suficientemente largo que permita establecer un análisis crítico. La toma de decisiones respecto de la indicación de reparación convencional o endovascular se verá facilitada por los resultados de estudios prospectivos presentes y futuros (27). Por el momento, nuestro criterio se ha basado en primer lugar en las características anatómicas del AAA a tratar, para limitar las fallas de índole técnico. En segundo lugar, mientras no contemos con información sobre los resultados alejados, creemos recomendable el uso preferente de las endoprótesis en los pacientes mayores o con esperanza de vida menor de 5 años . Finalmente, la disminución de los costos involucrados en la aplicación de este nuevo procedimiento debería tener un impacto sobre su difusión, de modo de hacerla mas accesible a un mayor número de pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen el apoyo prestado por los Drs Juan C. Parodi (Buenos Aires, Argentina) y Francisco Criado (Baltimore, EEUU).

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TABLA 1
CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES EVALUADOS PARA USO DE ENDOPROTESIS AORTICA. AGOSTO-OCTUBRE 1997

TABLA 2
REQUISITOS ANATOMICOS NECESARIOS PARA LA REPARACION ENDOLUMINAL DEL AAA CON ENDOPROTESIS MODULAR

TABLA 3
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA POST IMPLANTE DE ENDOPROTESIS AORTICA

TABLA 4
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE AAA MEDIANTE ENDOPROTESIS. 1996-97

FIGURA 1

Tomografía Axial Computada Helicoidal. 1A: Corte transversal demostrando aorta dilatada . 1B: Angiograma obtenido por reconstrucción computacional a partir de cortes transversales. Paciente monoreno.1C: Reconstrucción tridimensional de aorta abdominal.

FIGURA 2

Aortograma por sustracción digital mediante cateter graduado en cms para medición exacta del largo y diámetro de los distintos segmentos de la aorta e ilíacas.

FIGURA 3

3A: Aortograma pre-procedimiento. 3 B: Aortograma post-procedimiento. Las flechas indican inicio de la endoprótesis bajo las arterias renales y su término a nivel de las arterias ilíacas comunes.

FIGURA 4

Tomografía Axial Computada Helicoidal. 4A: Visión lateral tridimensional preprocedimiento demostrando dilatación aneurismática por sobre la bifurcación. 4B: Visión lateral postprocedimiento confirmando exclusión completa del aneurisma y trayecto de la prótesis a lo largo de la aorta infrarenal.

FIGURA 5

Tomografía Axial Computada Helicoidal. 5A: Corte tranversal pre operatorio que demuestra aneurisma con escaso trombo mural. 5B: Estudio efectuado a 6 meses del implante protésico confirmando exclusión completa del aneurisma, con flujo exclusivo a través de las ramas de la prótesis.