Cirugía Vascular y Endovascular
RESUMEN
La revascularización es el mejor tratamiento de una extremidad con isquemia crítica. Ocasionalmente se requiere revascularizar vasos propios del pie, esa subpoblación constituye este reporte. Se estudiaron retrospectivamente pacientes portadores de enfermedad ateromatosa sometidos a revascularización inframaleolar con vena safena. En 10 años a partir de enero 1990 se realizaron 56 procedimientos en 54 pacientes, con edad promedio de 68 años, un 81% de sexo masculino y diabetes en 92.6%. La indicación fue necrosis en 89.3% y dolor de reposo en el resto. La arteria pedia fue la revascularizada con mayor frecuencia (83.9%). Complicaciones locales o sistémicas ocurrieron en 10.7% y 12.5% de los procedimientos respectivamente. Mortalidad operatoria fue 1.8%. Permeabilidad primaria asistida, salvataje de extremidad y sobrevida a cuatro años fueron 86.8% (E.S. 9.1%), 90.3% (E.S. 8.5%) y 67.1% (E.S.11.1%) respectivamente. Los buenos resultados inmediatos y a largo plazo de este procedimiento justifican su uso en estos pacientes, quienes enfrentan una amputación mayor como única alternativa.
INTRODUCCIÓN
En el paciente con isquemia de la extremidad secundaria a enfermedad oclusiva del territorio femoro-popliteo y distal, que se manifiesta como necrosis o dolor de reposo, la revascularización es la única alternativa para evitar una amputación mayor. Durante las últimas tres décadas las técnicas quirúrgicas convencionales han tenido un desarrollo muy importante, describiéndose excelentes resultados en el tratamiento de esta condición (1,2,3,4).
Los casos más extremos, son los que requieren revascularización directa de de uno de los vasos del pie, por ausencia de lechos proximales susceptibles de ser revascularizados. Esta población, con alto riesgo de pérdida de la extremidad y de máxima complejidad técnica en su resolución, constituye el grupo que estudiamos y reportamos a continuación.
MATERIAL Y METODOS.
Se revisaron retrospectivamente los registros de pacientes sometidos a revascularización de su extremidad inferior en el periodo de 10 años comprendido entre enero de 1990 y diciembre de 1999, mediante construcción de un puente cuya anastomosis distal se localizó en la arteria pedia, plantar o sus ramas. Fueron incluidos pacientes portadores de enfermedad ateromatosa como causa de su obstrucción arterial, en quienes se utilizó vena safena como conducto para construir el puente. Se excluyeron pacientes portadores de otras causas de patología oclusiva como trauma, enfermedad de Buerger, embolías y otras etiologías menos frecuentes, así como casos realizados con vena cefálica, prótesis, arteria femoral superficial endarterectomizada u otras alternativas de conducto.
Se consignaron datos demográficos, con especial énfasis en los factores de riesgo, indicación quirúrgica, exámenes no invasivos pre y post operatorios, técnica quirúrgica, complicaciones locales y sistémicas. Se realizó seguimiento a largo plazo mediante examen en consultorio, laboratorio vascular, entrevistas telefónicas con el paciente o su médico tratante y localización de certificados de defunción. Específicamente se estudió sobrevida, salvataje de extremidad y permeabilidad de la reconstrucción en el largo plazo.
Mortalidad operatoria fue definida como la ocurrida antes del alta o dentro de 30 días de efectuada la operación.
Para el reporte de los datos, incluyendo tablas de sobrevida actuarial, se utilizaron los criterios de la Sociedad Americana de Cirugía Vascular y de la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular (5).
Estudio preoperatorio y Técnica Quirúrgica.
Se realizó examen clínico, complementado con registro de pletismografía arterial y medición de presiones sistólicas segmentarias (PVR, Life Sciences®). Una vez establecido el diagnóstico de isquemia, se obtuvo una angiografía por sustracción digital. La decisión de utilizar los vasos propios del pie para construir el puente, se basó en la ausencia de vasos apropiados a un nivel más proximal. El flujo de entrada del puente se eligió utilizando el segmento arterial más distal del eje femoral y popliteo, en continuidad y sin lesiones proximales de importancia.
Estudios peroperatorios incluyeron recuento hematológico, estudio bioquímico, radiografía de tórax y ECG en reposo. No se realizó estudio coronario específico de rutina.
Los procedimientos de revascularización se realizaron de preferencia bajo anestesia regional continua, con monitorización del ECG, saturación periférica de O2, presión arterial invasiva y uso selectivo de monitorización con catéter central o de arteria pulmonar. En pacientes sin contraindicación se utilizó infusión perioperatoria de dextrán de bajo peso molecular (Dextrán 40 al 6%, Laboratorio Sanderson®) que se continuó por 24 a 48 hrs, heparinización sistémica durante el clampeo y uso de antiagregantes plaquetarios durante el postoperatorio. No se utilizaron anticoagulantes de rutina en el postoperatorio.
Los vasos fueron abordados en forma directa, utilizando magnificación óptica. Se utilizó vena safena interna como conducto en diferentes configuraciones: invertida, no invertida o traslocada, «in situ» o compuesta de segmentos unidos entre sí, según las condiciones locales de cada paciente y la preferencia del cirujano que realizó el procedimiento. Una vez completada la reconstrucción se realizó angiografía de control intraoperatoria.
El manejo de la zona de necrosis isquémica habitualmente se efectuó durante el mismo acto quirúrgico. Consistiendo en el tratamiento definitivo en casos sin infección clínica o sólo en aseo quirúrgico y cierre diferido en caso de existir celulitis o supuración franca.
Los pacientes fueron mantenidos en la unidad de cuidados intensivos al menos durante las primeras 24 hrs.
RESULTADOS
Durante el periodo del estudio se realizaron 551 reconstrucciones infrainguinales. De estos, en 56 (10.2%) la anastomosis distal se localizó en vasos propios del pie en igual número de extremidades de 54 pacientes. Los datos demográficos y de patología asociada se encuentran en la Tabla I. Destaca la presencia de diabetes en el 92.6% de los pacientes.
La indicación quirúrgica fue isquemia crítica categorías 4 y 5 de la Sociedad de Cirugía Vascular y de la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular (5) en todos los pacientes (Tabla II), destacando una alta incidencia de necrosis isquémica. En 20 (35.7%) casos existía infección concomitante activadel pie, manifestada como celulitis o supuración.
Los procedimientos se realizaron bajo anestesia regional o mixta en un 89% (Tabla III). En 29 casos (51.8%) no se requirió de transfusión de glóbulos rojos o sangre total, en los 27 restantes se administró un promedio de 1.8 unidades por procedimiento (rango 1-5).
En 58.9% el puente se originó en arterias por sobre la rodilla (Tabla IV). La anastomosis distal se localizó con mayor frecuencia en la arteria pedia (Figura Nº1), seguida de la arteria plantar (FiguraNº2) (Tabla V). La vena safena fue utilizada de preferencia en forma traslocada (Tabla VI).
En 31 casos (55.4%), la necrosis fue tratada simultáneamente durante la cirugía de revascularización.
Se realizó angiografía intraoperatoria de control en 48 casos (85.7%), esta reveló hallazgos que requirieron de corrección en 4 ocasiones (8.3%), consistiendo en todos los casos en ligadura de fístulas arterio-venosas.
Seis pacientes presentaron morbilidad local asociada (10.7%), ya sea infección o necrosis de herida operatoria en 4 casos, o sangramiento (hematoma) que requirió re-exploración en 2.
Siete pacientes (12.5%) presentaron 10 complicaciones sistémicas (Tabla VII). Un paciente fallece (1.8%) por una candidiasis sistémica.
La permeabilidad primaria asistida de las reconstrucciones se presenta en tabla actuarial detallada (Tabla VIII) y curva de permeabilidad (Figura Nº3). A cuatro años la permeabilidad fue de 86.8% (error estandard= 9.1%). Sólo un paciente requirió de interposicion de un segmento de vena por una estenosis del bypass a 12 meses de construido.
El salvataje de extremidad, se presenta en la Tabla IX y Figura Nº4. A cuatro años fue de un 90.3% (error estandard= 8.5%) .
La sobrevida a largo plazo, incluida la mortalidad operatoria fue de 67.1% (error estandard=11.1%) a cuatro años (Tabla X y Figura Nº5).
DISCUSIÓN
La revascularización de una extremidad con necrosis isquémica o dolor de reposo es la única opción efectiva para evitar una amputación mayor de la extremidad (1,2,3,4).
Aunque los procedimientos endovasculares presentan una oportunidad para el cirujano de realizar tratamiento percutáneo en lesiones localizadas, el síntoma que habitualmente acompaña a esas lesiones es la claudicación intermitente, cuya historia natural habitualmente es benigna y se realiza para mejorar la calidad de vida de los pacientes y no para salvar su extremidad (6).
En los pacientes con isquemia crítica y alto riesgo de amputación a corto plazo, la anatomía arterial que la acompaña son múltiples y largas oclusiones arteriales, en su mayoría sólo susceptibles a ser tratadas mediante la construcción de un puente. El caso más extremo es el de los pacientes que reportamos, en quienes por lo avanzado de su enfermedad arterial oclusiva se requiere revascularizar directamente el pie.
La alta incidencia de diabetes en nuestra población tratada, podría haber sido una fuente de malos resultados o aún de contraindicación para el tratamiento hasta hace algunos años, sin embargo los resultados reportados aquí y en otras series (7,8) han demostrado que la presencia de diabetes no influye en forma determinante en los resultados de estos procedimientos.
La experiencia reportada en otras series (8,9) coincide con nuestros buenos resultados. Hay que tomar en cuenta que estos pacientes estaban condenados a una amputación mayor de su extremidad al momento de la cirugía como única alternativa a la revascularización.
El uso de una arteria más distal como fuente de flujo de entrada para la reconstrucción, aunque cuestionado por algunos grupos dado el riesgo de progresión de enfermedad oclusiva proximal, se encuentra justificado en estos pacientes por su sobrevida generalmente reducida a largo plazo. Series importantes han demostrado excelentes resultados de esta conducta (10,11).
La morbilidad de nuestra serie, tanto local (12) como sistémica (8,9) es aceptable y comparable con datos aportados en la literatura, tomando en cuenta el alto riesgo de estos pacientes de edad avanzada y en su gran mayoría, diabéticos con daño sistémico establecido.
Nuestros resultados a cuatro años en cuanto a salvataje de la extremidad y a permeabilidad confirman a esta alternativa como una muy buena opción de tratamiento.
REFERENCIAS