Cirugía Vascular y Endovascular
Presentado en Congreso de Medicina Interna, 1999.
Durante las últimas décadas, ha existido aumento creciente de la expectativa de vida en Chile, junto a esto, también ha aumentado la enfermedad ateromatosa. El conocimiento de sus manifestaciones, estudio y tratamiento debe ser manejado por el médico internista.
A continuación se revisa el estado actual de manejo de tres patologías prevalentes e importantes.
1. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE EXTREMIDADES INFERIORES. CLINICA
La oclusión de las arterias de las extremidades inferiores se manifiesta a través de tres cuadros clínicos característicos.
Estos cuadros representan grados progresivos de isquemia. Sin embargo, un paciente puede presentarse con necrosis, sin historia previa de claudicación, si su enfermedad progresó en forma importante en corto plazo.
La claudicación intermitente corresponde a dolor de las masas musculares, cada vez que el paciente camina cierta distancia y cede con reposo en algunos minutos. El diagnóstico diferencial se realiza con la raquiestenosis que puede presentar un cuadro idéntico, siendo el laboratorio vascular el que dará la clave.
El dolor de reposo, corresponde al que aparece en decúbito en el extremo más distal de la extremidad: Los ortejos. Cede al levantarse y dar algunos pasos, al aumentar la perfusión por gravedad. Se puede confundir con crisis gotosas y con la neuropatía diabética.
La necrosis isquémica puede manifestarse por gangrena de un ortejo o aparición de úlceras dolorosas distales.
ESTUDIO
El examen clínico de los pulsos es importante. La presencia de pulsos distales ante una lesión necrótica o sospecha de dolor de reposo, prácticamente descarta enfermedad oclusiva significativa.
La primera aproximación de laboratorio consiste en un estudio funcional. Nosotros utilizamos la medición de presiones y pletismografía segmentarias, a este examen se le llama «PVR» (pulse volume recording). No utilizamos como primer acercamiento estudios de tipo anatómico como la ecografía dúplex color, hecho muy frecuente en nuestro país.
La ecografía dúplex no hace otra cosa que confirmar los hallazgos del examen físico y no permite dar pronóstico.
La angiografía, idealmente por sustracción digital, se reserva sólo para aquel paciente en que se plantea una intervención. Existen alternativas menos invasivas como la angioresonancia, sin embargo, su uso aún no es generalizado.
TRATAMIENTO
La claudicación intermitente es de tratamiento médico. Esto consiste en controlar factores de riesgo, especialmente el tabaco, y un plan de marcha diaria, llegando a la distancia de dolor en forma reiterada.
La evolución natural de los claudicadores es muy buena y sólo entre un 10-15% requieren de una intervención en el plazo de 10 años (1).
Dados estos hechos, las intervenciones se reservan sólo para claudicadores severos y altamente motivados o pacientes cuya historia natural es muy mala, como los con dolor de reposo o necrosis isquémica del tejido. Estos pacientes tienen una alta tasa de amputación mayor a corto plazo sin tratamiento.
Las alternativas terapéuticas disponibles son escencialmente dos: Terapia endovascular (angioplastía percutánea con o sin stent) o cirugía tradicional (construcción de un bypass). En ocasiones se pueden combinar ambas opciones.
En general, mientras más graves los síntomas, más difusa es la enfermedad, caracterizándose por largas oclusiones, poco suceptibles de tratamiento endovascular duradero. En los pacientes claudicadores, con cierta frecuencia se encuentran estenosis cortas en longitud, las que se pueden tratar mediante angioplastía. Existe evidencia en la literatura, que un tratamiento médico bien llevado, es superior a la angioplastía en el largo plazo.
Los procedimientos quirúrgicos disponibles tienen excelentes resultados a largo plazo. El salvataje de la extremidad en los pacientes en riesgo de pérdida de su pierna supera al 80% a 5 años en todos los segmentos, llegando al 95% en las arterias iliacas (2,3). Incluso se pueden asociar a la revascularización, procedimientos de cirugía plástica complejos para cubrir grandes úlceras. Permitiendo el rescate de extremidades que de otra manera requerirían una amputación mayor (4).
2. ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR
La bifurcación carotídea, es la localización más frecuente de lesiones estenosantes ateromatosas que amenazan al encéfalo y son susceptibles de tratamiento.
CLINICA
Una estenosis carotídea puede manifestarse de tres maneras:
ESTUDIO
Ante el hallazgo de cualquiera de las manifestaciones descritas, el primer examen a realizar es la Ecografía Dúplex Color. Esta es altamente sensible y específica para diagnosticar una estenosis crítica, definida como mayor de un 70%.
En caso de presentar una lesión crítica y programarse su tratamiento, la realización de otro estudio depende del grupo que trate al paciente. Nosotros hemos favorecido el realizar cirugía sin angiografía en un número creciente de casos, fundamentalmente para reducir el riesgo inherente al examen y su alto costo (5). La angioresonancia y la tomografia axial computada helicoidal, logran imágenes de calidad creciente, a un costo inferior a la angiografía y sin sus riesgos. Sin duda estos exámenes tendrán un rol importante en un futuro cercano.
TRATAMIENTO
La endarterectomía carotídea es el tratamiento de elección del paciente con una estenosis crítica asintomática o que se manifiesta por isquemia cerebral (6,7). Esto se cumple sólo si los resultados del equipo quirúrgico son aceptables. En nuestro caso, hemos logrado una morbimortalidad del 1.4% (8,9).
Esta intervención puede realizarse bajo anestesia regional, con el paciente despierto, por lo que el concepto de alto riesgo quirúrgico-anestésico para rechazar a un paciente practicamente no existe. Sólo una corta expectativa de vida o una condición mental deteriorada, contraindican la cirugía (10).
La angioplastía carotídea es un procedimiento experimental, cuyos resultados en el corto plazo son inferiores y con un costo mayor que la cirugía tradicional, realizada por un grupo de experiencia.
3. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL (AAA). CLINICA
La forma de presentación más frecuente es su hallazgo durante el examen físico o estudio de imágenes en un paciente asintomático. Su otra forma de presentación es su complicación más frecuente: La ruptura.
El AAA roto se presenta inicialmente como dolor lumbar, simulando un cólico renal, seguido de dolor abdominal difuso y shock. Al examen físico, aparte de los signos de hipovolemia, destaca el dolor abdominal, distención y ocasionalmente una masa pulsátil palpable. El paciente debe ser llevado a pabellón para ser intervenido de inmediato. La pérdida de tiempo en exámenes de imágenes puede llevar a la muerte del paciente.
ESTUDIO
En el paciente asintomático, la simple ecografía abdominal es suficiente para realizar el diagnóstico y medir el diámetro, importante para decidir una intervención. La realización de una tomografía axial computada, angiografía y otros estudios, es de resorte del especialista, una vez tomada la desición de reparar el aneurisma.
A su vez, si se opta por realizar seguimiento del aneurisma por no haber alcanzado un diámetro que amerite su tratamiento, la ecografía cada 6-12 meses es el examen de elección.
TRATAMIENTO
La indicación quirúrgica se realiza en base al diámetro, ya que éste es el que predice la probabilidad de ruptura. En general 4.5 a 5 cms es el diámetro aceptado para considerar una operación. Han aparecido estudios prospectivos que cuestionan esto y concluyen que el diámetro para indicar la cirugía es mayor de 6 cms. Sin embargo la mortalidad operatoria electiva de esos grupos es inaceptable para los standares actuales, llegando al 6%.
Por otro lado, si el paciente presenta un alto riesgo quirúrgico, es razonable esperar diámetros superiores.
El tratamiento tradicional ha consistido en el reemplazo de la zona afectada de la aorta por una prótesis sintética (dacrón), los resultados contemporáneos de este procedimiento, incluso en pacientes octogenarios son excelentes. En nuestro servicio la mortalidad es inferior al 1% (11,12). Los resultados a largo plazo son muy buenos, con una incidencia de complicaciones a 10 años, por debajo del 5%.
En la última década ha aparecido otra opción: La instalación de una endoprótesis bajo visión radioscópica (13). Sin embargo el procedimiento es de alto costo (sólo la prótesis se compara con el costo total de tres operaciones tradicionales), requiere de controles seriados de imágenes en forma permanente y tiene una alta incidencia de re-intervenciones en el corto y mediano plazo. Nuestra experiencia inicial ha sido buena, con una cuidadosa selección de los casos (14). No hay duda que un porcentaje creciente de pacientes será intervenido de esta manera en el futuro.
4. CONCLUSIONES
La patología vascular aumentará su incidencia, amenazando la vida o produciendo incapacidad importante. Estas enfermedades, a veces asintomáticas en sus primeras etapas, hacen vital la participación del médico internista en su detección.
Por otro lado, las alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad, no sólo tienen excelentes resultados inmediatos, sino también en el largo plazo. No existe ninguna razón para considerar a la edad como hecho aislado en la toma de desiciones.
5. REFERENCIAS