Cirugía Vascular y Endovascular
INTRODUCCIÓN
La revascularización es el tratamiento de elección para la hipertensión arterial secundaria por Enfermedad Renovascular (ER). La ER se caracteriza por la obliteración parcial o total y generalmente focal, de la vasculatura extra o intrarenal, condición que determina una caída en la presión de perfusión y una reducción del flujo plasmático del riñón afectado. Dicho fenómeno desencadena la activación de los mecanismos hipertensógenos mediados por el eje renina-angiotensina-aldosterona, dando origen a la hipertensión renovascular. La hipertensión renovascular es la forma de hipertensión secundaria potencialmente curable más frecuente en el adulto, y en el niño la segunda en frecuencia después de la coartación aórtica. En presencia de estenosis severa u obstrucción arterial, tanto el tratamiento farmacológico para reducir las cifras tensionales, como la evolución natural de la ER propiamente tal, pueden llevar a la insuficiencia renal progresiva e incluso a la atrofia renal (1-4). La ER puede manifestarse por lo tanto no sólo como hipertensión arterial severa o de dificil manejo, sino también como falla renal aguda o crónica y edema agudo del pulmón (5-6).
Al eliminar la obstrucción arterial, la revascularización restituye la presión de perfusión renal e incrementa la filtración glomerular restableciendo las cifras tensionales. La revascularización preserva o recupera el parénquima renal funcionante en pacientes con amenaza renal isquémica.
Experimentalmente una estenosis debe comprometer al menos el 70% del la sección del vaso afectado para que se produzca una gradiente de presión y una caída significativa en el flujo (7). El significado fisiológico de la estenosis puede variar si consideramos la naturaleza pulsátil del flujo arterial. La estenosis moderada de la arteria renal es un hallazgo frecuente en pacientes, normotensos sometidos a evaluación angiográfica por ateroesclerosis (8), por lo que clínicamente una estenosis arterial adquiere relevancia terapéutica por la amenaza renal que implica, cuando alcanza el rango del 70%.
ENFERMEDADES QUE COMPROMETEN LA ARTERIA RENAL
La arteria renal puede ser afectada por diversas patologías vasculares, tanto congénitas como adquiridas, predominando las lesiones de desarrollo oclusivo sobre aquellas que dan origen a aneurismas (Tabla1).
La ateroesclerosis predomina en pacientes mayores de 50 años. Puede ser uni o bilateral (30%), focal o generalizada. En el 80% de los casos se localiza en el ostium o el primer centímetro de la arteria renal, y en menos del 5% de los casos en ramas distales. Sobre el 40% de las lesiones ateromatosas progresa gradualmente, llegando a la oclusión total antes de 2 años, en 1/3 de los casos (3).
La displasia fibrosa es la segunda patología de la arteria renal en frecuencia. De ellas, la más frecuente y benigna es la fibroplasia de la media, que afecta predominantemente a mujeres antes de los 40 años. Estudios angiográficos han demostrado progresión de la lesión en un tercio de los casos. El aspecto angiográfico «en rosario» es característico, por estenosis alternantes con dilataciones que sobrepasan el diámetro de la arteria nativa, y que pueden dar origen a la formación de aneurismas; la displasia fibrosa localiza a partir del tercio medio de la arteria y es bilateral en 1 de cada 3 casos. La fibroplasia perimedial, de curso más agresivo, también presenta un aspecto angiográfico «en rosario», sin embargo está determinado no por dilataciones segmentarias mayores que el diámetro de la arteria normal sino por áreas de estenosis sucesivas. Al igual que las otras lesiones fibrosas afecta principalmente a jóvenes y niños.
La aortitis de Takayasu es una patología inflamatoria de origen aún no conocido, que compromete la aorta descendente en casi 2/3 de los casos, reduciendo el lumen por engrosamiento parietal. Si se extiende hacia la porción visceral, afecta los ostia renales. En algunos casos compromete la mitad proximal de la arteria renal. Por su caracter inflamatorio, de no mediar tratamiento, esta enfermedad puede progresar a la oclusión total.
TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN RENAL
La reparación de la arteria renal puede ser efectuada por vía endovascular a través de catéteres de angioplastía por balón o por la colocación de stents. La cirugía convencional ofrece variadas técnicas de reconstrucción (9).
La selección de la técnica a utilizar depende de la naturaleza de la lesión vascular (ateroma vs lesión fibrosa o inflamatoria), de su localización (ostial vs troncular o intrarenal), de la coexistencia de lesiones asociadas en la aorta abdominal (aneurisma, estenosis) o en el riñón contralateral (estenosis u oclusión). También depende de la edad del paciente, de la función renal, de la disponibilidad y accesibilidad de la técnica escogida y su relación costo/beneficio, del riesgo involucrado, de la historia natural de la lesión considerando su respuesta al tratamiento aplicado (índice de re-estenosis) y finalmente, también es importante considerar el lugar de residencia geográfica del paciente y su posibilidad de seguimiento en el tiempo.
ANGIOPLASTÍA PERCUTANEA Y COLOCACIÓN DE STENTS EN LA ARTERIA RENAL
Los métodos endovasculares tienen la gran ventaja de permitir una revascularización renal efectiva con una hospitalización mas breve y un menor riesgo relacionado con el procedimiento, si se compara con la cirugía convencional. Los resultados alejados en el control de la hipertensión arterial dependen de la patología causal y su localización (Tabla 2 y Tabla 3). Los mejores resultados, y los más duraderos se han obtenido con la angioplastía por balón en estenosis por displasia fibrosa (10). La dilatación de la estenosis por ateroma tiene una respuesta más favorable en la medida que este se localiza lejos del ostium renal o de las bifurcaciones a nivel hiliar o intrarenal (10,11).
Tanto las complicaciones como la mortalidad asociada al procedimiento se concentran casi exclusivamente en el grupo de pacientes con ateroesclerosis (12,14 ). La mortalidad asociada a la dilatación percutánea ha sido reportada hasta el 2.2% en series contemporáneas (12). Una técnica cuidadosa efectuada por médicos especialmente entrenados es la mejor garantía para un menor riesgo.
La falta de una respuesta duradera en el control de la hipertensión post angioplastía se asocia a la recurrencia de la estenosis por el desarrollo de hiperplasia mio-intimal. Los ateromas, particularmente los ostiales, tienen una mayor tasa de recurrencia comparado con las lesiones fibrosas (19 vs 12% a 8.8±6 meses de seguimiento) (15), jugando un rol importante el efecto de «recoil» atribuído al origen aórtico, en el caso del ateroma ostial.
Como una forma de resolver o evitar la re-estenosis post dilatación, especialmente en el ateroma ostial, se ha introducido el uso de stents o endoprótesis metálicas para suprimir el «recoil». Sin embargo, la re-estenosis post stent alcanza a 11-44% a los 6 – 27 meses de observación, dependiendo del método de seguimiento (ultrasonido o angiografía) y de los criterios y definiciones adoptados por cada autor (16-23). La causa de la re-estenosis continua siendo la proliferación mio-intimal en el sitio de trauma mecánico.
Al igual que la angioplastía, la colocación de stent renal no está exenta de complicaciones, las que pueden ascender al 5-10% en los pacientes de mayor riesgo (24).
CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN RENAL
La cirugía de revascularización renal se inició en 1954. Desde entonces los resultados de la revascularización quirúrgica han mostrado un progreso acorde con la mejoría en los metodos de diagnóstico, en el manejo perioperatorio y por la incorporación de nuevas técnicas menos traumáticas, aplicables por vía extraperitoneal (9,25,26) Aún cuando hay múltiples comunicaciones de resultados de la cirugía contemporánea (27-30), se continua utilizándo como patrón de referencia para los métodos endovasculares, los resultados quirúrgicos reportados en épocas ya pretéritas, los que resultan únicamente de valor histórico (31), También resulta impropio usar como referencia los resultados obtenidos en subgrupos de pacientes de elevado riesgo que no son comparables (32) .
La técnica quirúrgica más utilizada ha sido el puente aorto-renal con vena safena. La introducción en los últimos años de la revascularización directa por anastomosis de la arteria renal a la arteria esplénica o hepática y la endarterectomía renal transaórtica, permite una cirugía efectiva por vía extarperitoneal, con menor riesgo y mejores resultados en el largo plazo.
Al igual que en los procedimientos endovasculares, los resultados de la cirugía de revascularización renal deben ser analizados según la patología causal, ya que la ER por lesiones fibrosas afecta un grupo de pacientes mas jóvenes, definitivamente de menor riesgo que aquellos portadores de ateroesclerosis. Los mejores resultados han sido reportados en pacientes tratados por lesiones fibrosas (Tabla 5 y Tabla 6).
Debido al enorme auge de los métodos endovasculares, en la actualidad el tratamiento quirúrgico es aplicado casi exclusivamente a paciente portadores de aterosclerosis difusa o con arteritis extensa, que integran el grupo de mayor riesgo y dificultad técnica. Estos pacientes suelen requerir de procedimientos aórticos combinados que incrementan el riesgo operatorio (32,33).
Los resultados alejados de la cirugía convencional han sido evaluados por periodos de hasta 23 años, demostrándose la durabilidad de la reconstrucción y de sus efectos sobre la hipertensión arterial (34-36). Por sus resultados duraderos, la cirugía es la técnica de elección para solución definitiva de la ER en el grupo de pacientes pediátricos (37), incluso en aquellos en falla renal (38).
¿CÓMO SELECCIONAR LA MEJOR TÉCNICA EN CADA CASO?
De la discusión precedente se pueden establecer criterios de selección basados en la patología causal. Es evidente que hay lesiones mas favorables para cada una de las formas de revascularización (Tabla 7 y Tabla 8). En resumen, la displasia fibrosa de la media y los ateromas no complicados distales al ostium, a pesar de la posibilidad de recurrencia, son lesiones ideales para la angioplastía por balón, la que puede ser repetida sin aumento significativo del riesgo para el riñon afectado.
Los ateromas complicados, de localización ostial o asociados a patología aórtica son resueltos en mejor forma por la cirugía. El uso de stents no ha contribuído a resolver en forma definitiva la re-estenosis de los ateromas ostiales. La evidencia publicada permite sostener que dichas lesiones focales son tratados en forma mas duradera por la cirugía directa, por lo que los procedimientos endovasculares deben reservarse para pacientes de elevado riesgo quirúrgico o de menor esperanza de vida. Estos conceptos aparecen avalados a su vez por diferentes estudios efectuados durante la última década, orientados a la relación costo/beneficio de las distintas formas de revascularización (Tabla 9), (39-41).
BIBLIOGRAFÍA
Tabla 1 PATOLOGIA ARTERIAL EN ENFERMEDAD RENOVASCULAR
TABLA 2 RESULTADOS ALEJADOS* DE LA ANGIOPLASTIA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN 100 PACIENTES SEGUN PATOLOGIA CAUSAL (10)
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(%) |
(%) |
(%) |
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DISPL FIBROSA UNILATERAL |
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DISPL FIBROSA BILATERAL |
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ATEROMA UNILATERAL |
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ATEROMA BILATERAL |
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ATEROMA OSTIAL |
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* 16 meses promedio |
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Tabla 3 RESULTADOS DE LA ANGIOPLASTIA PERCUTANEA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA A ATEROMA RENAL. (11)
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AUTOR/AÑO |
# PTS |
FALLA TECNICA |
CURACION |
MEJORIA |
FRACASO |
|
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n (%) |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
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MARTIN/81 |
31 |
5 (16) |
7 (25) |
6 (21) |
15 (54) |
|
COLAPINTO/82 |
68 |
10 (15) |
12 (18) |
38 (56) |
1 8 (26) |
|
GEYKES/83 |
70 |
2 (3) |
14 (20) |
29 (41) |
27 (39) |
|
SOS/83 |
89 |
21 (24) |
26 (29) |
22 (25) |
41 (46) |
|
TEGTMEYER/84 |
98 |
7 (7) |
25 (26) |
66 (67) |
7 ( 7) |
|
MILLER/85 |
63 |
8 (13) |
16 (29) |
17 (31) |
22 (40) |
|
MARTIN/85 |
94 |
12 (13) |
14 (15) |
42 (46) |
36 (39) |
|
KAPLAN/85 |
80 |
11 (14) |
21 (26) |
29 (36) |
30 (38) |
|
KUHLMAN/85 |
65 |
5 (8) |
20 (34) |
22 (38) |
16 (28) |
|
BELL/87 |
33 |
3 (9) |
8 (25) |
15 (47) |
9 (28) |
|
TOTAL |
691 |
84 (12) |
163 (24) |
286 (43) |
221(33) |
Tabla 4 RESULTADOS DEL USO DE STENTS EN ATEROMA RENAL
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AUTOR |
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(meses) |
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Rees (16) |
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Hennequin (17) |
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Van de Pen (18) |
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McLeod (19) |
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Dorros (20) |
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Blum (21) |
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Tullis (22) |
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Bosclain (23) |
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* IRA = Insuficiencia renal aguda |
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Tabla 5. RESULTADOS DE LA CIRUGIA DE REVASCULARIZACION RENAL POR LESIONES FIBROSAS. (24)
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Institución |
Años |
#Casos |
Curación |
Mejoría |
Fracaso |
Mortalidad |
|
U. Michigan |
|
|
|
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|
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U. Baylor |
|
|
|
|
|
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|
U. California |
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U. Lund |
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|
|
|
|
|
|
Clev. Clinic |
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Total |
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Tabla 6. RESULTADOS DE LA CIRUGIA DE REVASCULARIZACION RENAL POR ATEROESCLEROSIS. (24)
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Institución |
Años |
# Casos |
Curación (%) |
Mejoría (%) |
Fracaso (%) |
Mortalidad (%) |
|
U. Michigan |
1961-80 |
135 |
29 |
52 |
19 |
4.4 |
|
U. Baylor |
1959-79 |
360 |
34 |
31 |
35 |
2.5 |
|
U. California |
1963-74 |
84 |
39 |
23 |
38 |
2.4 |
|
U. Lund |
1971-77 |
66 |
49 |
24 |
27 |
1.5 |
|
H. Montpellier |
1965-76 |
65 |
45 |
40 |
15 |
1.5 |
|
U. Indiana |
1973-78 |
52 |
31 |
61 |
8 |
5.8 |
|
Clev. Clinic |
1975-84 |
180 |
31 |
61 |
8 |
2.2 . |
|
Total |
|
942 |
34.8 |
40.8 |
24.4 |
2.7 |
Tabla 7. LESIONES «FAVORABLES» PARA DILATACION ENDOLUMINAL
Tabla 8. LESIONES «FAVORABLES» PARA REVASCULARIZACION QUIRURGICA
Tabla 9 . RESULTADOS CLINICOS Y COSTOS: CIRUGIA vs ANGIOPLASTIA (ATEROMA, SIN FALLA RENAL, SEGUIMIENTO 9-84 MESES) (41)
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CIRUGIA |
ANGIOPLASTIA |
|
EXITO TECNICO |
100% |
90,50% |
|
RECURRENCIA |
0% |
31,00% |
|
PERMEABILIDAD 1ª |
100% |
69,00% |
|
PERMEABILIDAD 2ª |
100% |
100% |
|
DIFERENCIA DE COSTO ACUMULATIVA: CIRUGIA: 12% MAS CARA |
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