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Se ha definido caída como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada del paciente al suelo o a un nivel inferior al que se encontraba.
Algunos autores no incluyen en la definición aquellas caídas que son secundarias a hechos médicos mayores, tales como un accidente cerebro vascular, una convulsión o un síncope por bajo gasto cardiaco; sin embargo, dado que puede no existir claridad absoluta en la etiología de uno de estos eventos, ellos deben considerarse entre las causas.
La caída es un síntoma frecuente, asociado a una elevada morbimortalidad en el adulto mayor y suele conducir a la internación en clínicas u otras instituciones. Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 años, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una caída en el último año. El 80% de las caídas se producen en el hogar y el 20% restante fuera del él; la gran mayoría de ellas no son reportadas.
En EE.UU, los accidentes constituyen la séptima causa de muerte en ancianos y se estima que el 50% de las muertes están relacionadas de alguna forma u otra con caídas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de salud de dicho país es de 12.600 millones de dólares al año. Se sabe, por ejemplo, que en la década de los 90 en el estado de Washington el 5% de los gastos totales de los hospitales correspondió a lesiones debidas a caídas en adultos mayores que requirieron manejo intrahospitalario, y que quienes se institucionalizaron estuvieron una media de 8 días en estos centros asistenciales.
En Chile, los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el adulto mayor, según informe del Ministerio de Salud 1993. Se estima que aproximadamente el 10% de las caídas conducen a fracturas, siendo las más frecuentes antebrazo, cadera y húmero.
Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario señalar que la mayoría de las caídas en el adulto mayor constituyen un síntoma de una enfermedad o trastorno subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la caída sólo a peligros ambientales o a la edad. Es sabido que las caídas son más frecuentes en personas con más años, ya que existen cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos, los que suelen anteceder a un período de declinación gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados confusionales agudos. Además, las caídas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumonía aspirativa, lesiones de tejidos blandos y pérdida de la funcionalidad e independencia, entre otros.
Cambios que predisponen a las caídas
El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las caídas. Estos se pueden clasificar en dos categorías: los responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presión arterial, o que pueden producir mareos o síncope.
• Reducción del control muscular y aparición de rigidez músculoesquelética (pérdida de neuronas dopaminérgicas de ganglios basales, pérdida de dendritas en células de BETZ de la corteza motora encargadas de inervación de músculos proximales antigravitarios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores).
• Aumento de inestabilidad y balanceo al andar.
• Alteración de reflejos posturales (laberínticos, tónicos del cuello, visuales de la retina, pérdida de la información propioceptiva desde articulaciones por degeneración progresiva de sus mecanorreceptores).
• Alteración de barorreceptores y 72 reducción de flujo cerebral.
• Alteraciones auditivas.
• Alteraciones visuales con disminución de la agudeza visual, sobre todo nocturnas.
• Alteraciones neuroendocrinas, como disminución de renina y aldosterona, que alteran el manejo del sodio y del volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratación).
Etiología
Las caídas en el anciano suelen ser de etiología multifactorial, asociando factores ambientales, enfermedades y medicamentos.
Factores predisponentes
Peligros ambientales. Por ejemplo suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminación deficiente, muebles u objetos mal ubicados (obstáculos para el desplazamiento seguro), ropa y calzado inapropiado.
Enfermedades. El adulto mayor que presenta caídas tiene en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes. En la Tabla 1 se muestran las principales condiciones mórbidas asociadas a caídas.
| Tabla 1. Principales enfermedades asociadas a caídas
Causas cardiovasculares (generalmente provocan síncopes o mareos) Causas neurológicas Causas osteoarticulares Causas diversas |
Fármacos (iatrogenia). Por ejemplo hipotensores (recordar que existe menor compensación cronótropa del corazón por disminución de sensibilidad de barorreceptores), betabloqueadores, diuréticos, hipoglicemiantes, hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos; además puede considerarse en este rubro el alcohol.
Factores de riesgo para caídas recurrentes no sincopales
• Dificultad para levantarse de una silla.
• Incapacidad para caminar a paso rápido en tándem (sobre una línea).
• Reducción de agudeza visual.
• Múltiples caídas durante el año anterior.
• Otras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado depresivo.
Consecuencias de una caída en el adulto mayor
En el 80% las lesiones son leves o no existen En 1% de los pacientes se observan fracturas de fémur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, húmero y pelvis.
A mayor edad, más riesgo de caídas, y al menos, 20 veces más de fracturas costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crónico. Además se presenta el síndrome post caída, con miedo a volver a caer que incapacita al anciano.
Evaluación del paciente caído
Anamnesis. Debe consignar enfermedades previas, uso de medicamentos (incluyendo automedicación y fármacos de uso oftálmico), descripción detallada de la caída, pérdida o no de conciencia, complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios recientes que puedan orientar al mecanismo, así como de los factores ambientales contribuyentes.
Examen físico. Debe ser completo y cuidadoso. Destaca la medición de la presión arterial y pulso, que debe hacerse con el paciente en decúbito, luego de 5 minutos de reposo, y 3 minutos después de ponerse de pie: si hay descenso de la presión sistólica de 20 mmHg o más existe ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardíaca puede sospecharse alteraciones de barorreceptores. En el corazón debe buscarse soplos de estenosis aórtica, insuficiencia mitral, así como miocardiopatía hipertrófica, todos comunes en edad avanzada. El masaje de seno carotídeo sólo puede efectuarse bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin enfermedad cerebrovascular ni anomalías de conducción. Se define como síndrome del seno enfermo si se verifica asistolía o pausa sinusal mayor a 3 segundos o una caída de presión sistólica superior a 50 mmHg. Se deben buscar signos de anemia y efectuar un examen neurológico cuidadoso. Respecto a la marcha y equilibrio, es útil observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla (con brazos cruzados por delante, si es posible) y caminar 6 metros, giro de 180 hacia ambos lados y luego probar Romberg. La dificultad para levantarse sugiere disminución de fuerzas y la dificultad para el resto de las maniobras incompetencia postural y predisposición para caídas.
Exámenes de laboratorio. Deberán estar enfocados a las enfermedades sospechadas. Sin embargo, dada la alta frecuencia de presentación atípica de enfermedades en ancianos, se recomienda realizar siempre hematócrito, recuento de blancos, nitrógeno ureico, electrólitos, creatininemia, glicemia, niveles de fármacos que requieran control (digoxina, litio) y por supuesto un electrocardiograma. Si existen síntomas sugerentes de enfermedad coronaria o electrocardiograma alterado, deben tomarse enzimas cardíacas. El Holter o monitorización continua se utiliza en aquellas caídas o síncopes en que se sospeche arritmia, pero es de difícil interpretación, por el alto número de arritmias asintomáticas en el adulto mayor. El ecocardiograma se efectúa en pacientes con soplos, para evaluar su importancia hemodinámica, o para diagnosticar miocardipatía hipertrófica que no es infrecuente en adulto mayor y que pocas veces se considera.
El electroencefalograma y tomografía axial computada de cerebro son de escaso valor, a menos que existan alteraciones focales al examen físico. Se solicitan en relación a los hallazgos clínicos en busca de un tumor o lesión cerebral que se manifieste como epilepsia tardía u otro síntoma neurológico focal que cause caídas.
La audiometría y pruebas del VIII par se efectúan en pacientes con vértigo asociado a caída. La radiografía de columna cervical es útil en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperreflexia, que sugieran espondilosis cervical o estrechez de canal raquídeo. Se deben solicitar radiografías para investigar zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluación ortopédica o reumatológica).
Tratamiento
Hay que establecer un diagnóstico identificando los factores predisponentes. Se debe actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deberá entrenar al paciente y considerar la posibilidad de utilizar aparatos auxiliares, si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinésico también ayudará a reducir los temores a las caídas.
Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamiento de las enfermedades oftalmológicas. Utilización de audífono si es necesario y extracción de cerumen. Evitar el uso de drogas tóxicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que actúen a nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realización de ejercicio programado para equilibrio y reeducación de la marcha en situaciones viciosas. Consideración cuidadosa del uso de antidepresivos, ya que estos fármacos pueden aumentar el riesgo en 1,2 a 2 veces en aquellos adultos mayores que han tenido una caída.
Deben tratarse las enfermedades detectadas. En la hipotensión ortostática se recomienda evitar el encamamiento prolongado, evitar cambios bruscos de postura, el uso de medias elásticas en extremidades inferiores, elevar la cabecera de la cama 20 grados, corregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratación, trastornos electrolíticos) y eliminar medicamentos que puedan producir hipotensión. Si las medidas anteriores fracasan, está indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0,3 a 0,8 mg diarios.
El pronóstico depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en personas aisladas. Un tercio de las personas con estas características fallecen en un año.
Referencias escogidas
1.- HAZZARD W R. Biología del envejecimiento. Kelley Medicina Interna. Segunda edición, Tomo II. Editorial Panamericana 1996, páginas 504-9.
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