Cirugía Vascular y Endovascular
PUBLICADO EN: Revista Médica de Chile 1991; 119: 406-11.
Correspondencia a: Dr Renato Mertens M., Apoquindo 3990, oficina 601, Las Condes, Santiago.
RESUMEN
El aneurisma poplíteo es infrecuente, pero un alto porcentaje debuta con isquemia grave y pérdida de la extremidad. Entre 1975 y 1990 fueron hospitalizados 21 pacientes con 33 aneurismas poplíteos, todos hombres y edad promedio de 73 años, 95% tenía patología médica asociada, 62% tenía además aneurismas en otras arterias. La presentación más frecuente fue la complicación isquémica (por trombosis o embolía distal: 60.6%). Se operaron 29 aneurismas poplíteos, 10 de urgencia. En 26 se realizó exclusión y bypass (20 con vena safena, 6 prótesis), en tres fue necesaria una amputación primaria por isquemia irreversible. No hubo mortalidad operatoria y sólo un paciente, revascularizado de urgencia fue amputado secundariamente. La permeabilidad secundaria fue 84.7% a 5 años. Todos los puentes realizados con vena se mantienen permeables. Se concluye que el aneurisma poplíteo debe repararse electivamente, el tratamiento de elección es la exclusión del aneurisma y revascularización con vena safena.
INTRODUCCION
El aneurisma poplíteo (Figura Nº 1) es una patología infrecuente, que afecta principalmente a pacientes mayores de sexo masculino, con una alta tasa de bilateralidad y frecuentemente asociado a aneurismas en otras arterias (1-7).
Sin embargo, su característica más importante es la evolución hacia la complicación isquémica, independiente de su diámetro, y la pérdida de la extremidad en una proporción elevada de quienes presentan dicha complicación (1,2,8,9).
A partir de los años cincuenta (2), y múltiples publicaciones posteriores (5,6,9), han dejado en evidencia la ventaja del tratamiento quirúrgico electivo en el enfermo asintomático. Sólo así se logra modificar la evolución natural y reducir el riesgo de pérdida de la extremidad.
El objetivo de esta comunicación es evaluar la experiencia acumulada durante los últimos 15 años en nuestro servicio en el tratamiento quirúrgico de esta patología, desde el punto de vista clínico y de los resultados inmediatos y a largo plazo.
MATERIAL Y METODOS
Se revisaron retrospectivamente los registros de todos los pacientes hospitalizados desde enero de 1975 hasta junio de 1990 con el diagnóstico de egreso de aneurisma popliteo.
Se tabuló: sexo, edad, patología concomitante, asociación con otros aneurismas, forma de presentación, diámetro, estudio realizado, tratamiento, complicaciones y seguimiento.
La mortalidad operatoria fue definida como la ocurrida dentro de los 30 días posteriores a la intervención, aún cuando el paciente se encontrara de alta.
Las definiciones y métodos para calcular la permeabilidad a largo plazo son los standards sugeridos por el comité Ad Hoc de la Sociedad de Cirugía Vascular y el Capítulo Norteamericano de la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular (10).
Para el estudio estadístico se utilizaron el test de chi cuadrado y el test de student.
RESULTADOS
Durante el período estudiado fueron hospitalizados 21 pacientes portadores de aneurismas poplíteos con un total de 33 lesiones. Todos los pacientes eran de sexo masculino y el promedio de edad fue 73 años (rango: 53-88 anos).
El 95% era portador de patología médica asociada (tabla Nº 1) siendo la hipertensión arterial el hallazgo más frecuente seguido por el hábito de fumar y la cardiopatía coronaria. Diabetes mellitus fue observada en un solo caso (4.8%).
El 57.1% de los pacientes presentó aneurisma poplíteo bilateral, el diagnóstico de bilateralidad siempre fue realizado durante la misma hospitalización. En otros tres enfermos de la serie existe la sospecha de aneurisma poplíteo contralateral: uno de ellos por el antecedente de amputación de su otra pierna por isquemia aguda, en otra institución. Otro caso por ser portador de una trombosis poplítea antigua tratada sólo con simpatectomía lumbar y, por último, un tercer paciente que había sido revascularizado cuatro años antes con el diagnóstico de una obstrucción femoropoplítea sin haber sido descartado un aneurisma. Si se incluyen estos tres pacientes, la bilateralidad de los aneurismas alcanza al 71.4%.
En el 62% de los pacientes se detectó aneurismas en otros territorios durante su evolución, siendo el más frecuente el aneurisma femoral (57.1%) seguido por el de la aorta abdominal (47.6%) (tabla Nº 2).
El 60.6% de los casos estudiados debutó con una complicación del aneurisma (Figura Nº 2), siendo la trombosis (42.4%) la más frecuente (tabla Nº 3). No observamos la complicación por ruptura.
El diámetro promedio de las lesiones fue de 4.2 cm, no existiendo diferencia significativa entre los que consultaron por isquemia y los asintomáticos (4.6 cm vs 3.8 cm, p>0.05).
Veinte de los 21 pacientes hospitalizados fueron intervenidos sumando un total de 29 aneurismas poplíteos operados. Un paciente de 85 años, portador de aneurisma popliteo bilateral no fue operado por presentar un avanzado deterioro psico-orgánico. Los otros dos aneurismas no intervenidos corresponden a pacientes con lesiones bilaterales que han diferido la cirugía electiva de la lesión contralateral en un caso, y en otro no se reparó el aneurisma por tratarse de una trombosis antigua sin mayor repercusión funcional actual.
Un total de 10 pacientes fueron intervenidos de urgencia por isquemia crítica, en 7 fue posible realizar una revascularización.
En los tres casos de isquemia irreversible secundaria a trombosis del aneurisma (9.1% de los aneurismas de la serie, 30% de los operados de urgencia) fue necesario realizar una amputación primaria como única forma posible de tratamiento.
El procedimiento quirúrgico realizado con mayor frecuencia fue la exclusión del aneurisma y revascularización mediante puente fémoro-poplíteo. Se utilizó vena safena en 20 extremidades (76.9% de las revascularizaciones). En 12 de ellas se utilizó la técnica «in situ» o safena no invertida. En seis pacientes se utilizó prótesis para construir el puente (tabla Nº4).
Dos casos (6.9%) presentaron una complicación operatoria menor por linforrea autolimitada de la herida femoral. Un paciente (3.4%) operado de urgencia en 1976 presentó trombosis precoz del puente efectuado con una prótesis de dacron, requiriendo una amputación mayor por isquemia progresiva e irreversible de la extremidad (3.8% de amputación secundaria).
No hubo mortalidad operatoria.
Fueron seguidos el 100% de los pacientes por un promedio de 37 meses (rango:1 a 150). En los pacientes revascularizados la permeabilidad primaria global de la serie fue de 67.9% a 5 años. Esta alcanza al 100% en los puentes realizados con vena safena. La permeabilidad secundaria global de la serie a cinco años es de un 84.7% (Figura Nº 3). Cinco de los seis pacientes en que se utilizó prótesis han presentado trombosis de esta (entre 0 y 38 meses de evolución): en 2 casos se ha realizado trombectomía exitosa, otro requirió de la construcción de un nuevo puente, el cuarto paciente presenta claudicación a las 4 cuadras sin haber requerido revisión y el quinto paciente ya mencionado requirió una amputación precoz
El 100% de los pacientes operados en forma electiva y un 85.7% de los revascularizados de urgencia conserva su extremidad al momento del seguimiento.
DISCUSION
En la década del cuarenta se describió la evolución espontánea del aneurisma poplíteo hacia la complicación isquémica (1,8). En 1953 Gifford publica la experiencia de la Clínica Mayo (2), esta serie de 69 pacientes con 100 aneurismas popliteos, muestra las características principales de esta enfermedad: frecuente en hombres hipertensos, alta incidencia de bilateralidad, asociación con aneurismas en otros territorios y lo más importante, durante los 46 meses de seguimiento en pacientes asintomáticos se demostró que un 29% de estos evoluciona hacia la complicación isquemica y un 11% pierde su extremidad .
La experiencia presentada aquí confirma lo anterior, todos nuestros pacientes eran de sexo masculino, en un alto porcentaje portadores de hipertensión arterial y con una frecuente asociación a aneurismas en otras regiones.
Encontramos en nuestra serie una alta tasa de bilateralidad (por lo menos 57.1%) comparado con un rango de 21% a 57% descrito en publicaciones anteriores (1-7). El aumento de incidencia de bilateralidad en los últimos años ha sido reportado recientemente (6) y seguramente se debe al estudio rutinario con ecografía.
El hallazgo de aneurismas en otros territorios fue muy frecuente en nuestros pacientes (62%). Esto es un hecho reconocido en la literatura (2,3,4,6), sólo existe discusión respecto a la localización más corriente (femoral vs aórtico). De cualquier forma en el paciente portador de un aneurisma poplíteo debe descartarse la presencia de otras lesiones al momento de la consulta y durante el seguimiento posterior, con una ecotomografía dirigida a los sitios reportados como más frecuentes.
El que más de la mitad de los aneurismas de la serie haya debutado con una complicación isquémica no es inhabitual. La presencia de una dilatación en una arteria de tamaño mediano o grande induce pérdida del flujo laminar y turbulencias que llevan a la formación de trombo mural. Estos trombos al encontrarse en una arteria expuesta a continuo movimiento pueden desprenderse y obstruir el lumen in situ o embolizar hacia los vasos distales. Esto explica porque nuestro estudio no demuestra relación entre el diámetro del aneurisma y la probabilidad de presentar complicaciones isquémicas. Parece menos probable que esto ocurra en otros territorios como la aorta abdominal donde a pesar que la presencia de trombo es la regla, su alto flujo, diámetro mayor y el afectar una arteria fija, hacen difícil la oclusión de la aorta o el desprendimiento de émbolos.
En nuestra serie un paciente con un aneurisma de 2 cm presentó isquemia aguda por trombosis, este hecho confirma las recomendaciones de otros grupos acerca de indicar el tratamiento quirúrgico en aneurismas poplíteos con diámetros mayores a 2 cm (6). La gravedad de una complicación isquémica queda reflejada en que un 22.2% de los aneurismas trombosados o con embolía distal terminaron en una amputación mayor en nuestros pacientes.
La única forma de evitar el riesgo de pérdida de la extremidad es mediante el diagnostico oportuno de la lesión asintomática a través de un examen físico riguroso que incluya al hueco poplíteo, especialmente en los pacientes con los factores asociados ya descritos. El empleo de la ecografía, asociada o no a doppler, en el diagnóstico diferencial con otras masas del hueco poplíteo, así como para el diagnóstico de bilateralidad, tiene alto rendimiento (11) (Figura Nº 4). En casos dudosos puede recurrirse a la tomografía axial computada del hueco poplíteo.
Tres son las complicaciones derivadas del tamaño del aneurisma: ruptura, neuropatía periférica y trombosis venosa profunda estas últimas dos por compresión. En un sólo caso de esta serie observamos neuropatía del nervio tibial, lo que coincide con lo comunicado por otros autores. Es infrecuente que un aneurisma en esta localización pueda alcanzar el tamaño suficiente para romperse o comprimir estructuras vecinas sin presentar antes complicaciones de tipo isquémico.
En los inicios de la cirugía por esta patología las alternativas terapéuticas eran limitadas siendo la resección del aneurisma asociada a simpatectomía lumbar, el tratamiento de elección. En el año 1963 Edmunds comunica la experiencia del Massachusetts General Hospital demostrando que la reconstrucción vascular con vena safena, asociada a la exclusión del aneurisma, es el tratamiento con los mejores resultados (9). Esto ha sido confirmado por series posteriores (3-5).
La revascularización es el tratamiento indicado en el aneurisma complicado. El uso de fibrinolíticos ha sido propuesto para resolver la isquemia aguda (12). Sin embargo no corrige el factor causal, por lo que la exclusión y revascularización continúa siendo la forma óptima de tratamiento.
Nuestros resultados confirman lo dicho previamente: Con el tratamiento electivo no hubo morbilidad importante ni mortalidad operatoria. En el seguimiento a largo plazo destaca la elevada permeabilidad, especialmente en los puentes construidos con vena safena.
Tanto la evolución espontánea hacia la complicación grave como los buenos resultados del tratamiento quirúrgico electivo nos permiten, al igual que otros autores, sugerir este último como el tratamiento de elección en el paciente asintomático con aneurisma poplíteo de más de 2 cm de diámetro.
REFERENCIAS
Tabla Nº 1 Patología asociada en 21 pacientes con aneurisma poplíteo.
| PATOLOGIA | ||
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Hipertensión arterial |
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Tabaquismo |
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Enfermedad coronaria |
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Otra cardiopatía |
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Dislipidemia |
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Gota |
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Respiratorio crónico |
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Diabetes mellitus |
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Insuficiencia renal crónica |
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Sin patología asociada |
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Tabla Nº 2 Aneurismas asociados en otros territorios (n=21pacientes).
| LOCALIZACION | ||
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Femoral |
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Aorta abdominal |
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Iliaco |
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Total |
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Tabla Nº3 Forma de presentación de 33 aneurismas poplíteos.
| SINTOMA | Nº DE EXTREMIDADES (%) |
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Trombosis |
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Embolía |
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Neuropatía |
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Claudicación int. |
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Asintomático |
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Tabla Nº4 Tratamiento realizado en 29 extremidades.
| OPERACION | Nº DE EXTREMIDADES (%) |
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Exclusión y puente con vena safena |
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Exclusión y puente con prótesis * |
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Amputación primaria |
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* PTFE 5, Dacron 1 |
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FIGURAS
Figura Nº 1: Angiografía de un aneurisma poplíteo característico.
Figura Nº 2: Angiografía de un aneurisma complicado con embolía de los vasos de la trifurcación.
Figura Nº 3: Curvas de permeabilidad primaria y secundaria de puentes en el tratamiento del aneurisma poplíteo
Figura Nº 4: Imagen ecográfica de un aneurisma poplíteo.