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La sinusitis es una condición difícil de diferenciar de un resfrío común, y muchas veces sobre tratada. En este artículo revisaremos la evidencia disponible con relación a su diagnóstico y manejo a nivel de atención primaria.
INTRODUCCIÓN
La sinusitis o rinosinusitis aguda es una enfermedad que resulta de la infección de uno o más de los senos paranasales. Pueden ser de causa viral o bacteriana, siendo las primeras las más habituales. Es un proceso frecuente en la práctica clínica; se considera que entre un 5 y un 10 % de las infecciones de la vía aérea superior se complican con una sinusitis aguda. 1,2.
El diagnóstico es clínico, y aunque en algunos contextos aún se soliciten estudios de imágenes, estas no están recomendadas, salvo puntuales excepciones. 3,4.
Si bien en la última década no ha habido grandes cambios en las guías de práctica clínica internacionales, existen consensos con algunas actualizaciones respecto a su diagnóstico y manejo.
SINUSITIS AGUDA BACTERIANA
La sinusitis bacteriana aguda (SBA) es una complicación común de la infección viral de las vías respiratorias superiores o de la inflamación alérgica. Utilizando criterios estrictos para definirla, se ha observado que del 6% al 7% de los niños que buscan atención por síntomas respiratorios tienen una enfermedad compatible con esta definición.3 Su diagnóstico y tratamiento aún generan controversia, pues suelen superponerse diferentes factores desencadenantes, agentes infecciosos, alérgicos y ambientales. 5
¿COMO INTERVENIR EN ESTOS PACIENTES?
Tanto la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda en niños de 1 a 18 años de la Academia Americana de Pediatría (AAP) como la Guía de práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos, coinciden en 3,4.:
Diagnóstico: El diagnóstico es clínico y se debe sospechar ante (recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada a baja).
Estudio: Ninguna de las dos guías recomienda el estudio de imágenes para diagnóstico, con la única excepción del uso de Tomografía cuando se sospecha una RSA bacteriana complicada. Las complicaciones con las que puede cursar son:
Tratamiento: las guías han tenido cambio en sus últimas actualizaciones respecto a las versiones anteriores, sin embargo, discrepan con relación a la primera intervención para estos pacientes:
¿QUE DICE LA EVIDENCIA?
Un ensayo clínico aleatorio publicado en Pediatrics el 2009 se propuso determinar la efectividad del uso de dosis altas de amoxicilina/clavulánico (amoxicilina (90 mg/kg) con clavulanato de potasio (6,4 mg/kg)) en el tratamiento de niños diagnosticados con SBA. El estudio fue realizado en 58 niños con una media de edad de 66 ± 30 meses. Se reportó que quienes recibieron el antibiótico mostraban 6:
Un segundo ensayo clínico aleatorizado, publicado en JAMA el 2023, incluyó a 515 niños de 2 a 11 años diagnosticados con sinusitis aguda según criterios clínicos. El ensayo fue diseñado para probar 2 hipótesis:
Se los estratificó según la presencia o ausencia de secreción nasal de color (amarilla o verde); y fueron asignados aleatoriamente para recibir un ciclo de 10 días de amoxicilina oral (90 mg/kg/d) y clavulanato (6,4 mg). /kg/d) o placebo. Se tomaron muestras nasofaríngeas para cultivo bacteriano al ingreso y al final del estudio para identificar de estas bacterias.
Los autores concluyeron que, en niños con sinusitis aguda, el tratamiento con antibióticos tuvo un beneficio mínimo para aquellos pacientes sin patógenos bacterianos nasofaríngeos al momento de la presentación. La diferencia entre grupos en las puntuaciones medias de los síntomas fue de −0,88 (IC del 95 %, −1,63 a −0,12) en aquellos sin patógenos detectados en comparación con −1,95 (IC del 95 %, −2,40 a −1,51) en aquellos con patógenos detectados, y sus efectos no dependieron del color de la secreción nasal. 7
La actualización del 2013 de una revisión sistemática publicada en Cochrane el 2009 comparó el uso de corticoides intranasales (CI) (cualquier preparación, dosis o vía de administración) versus placebo. Incluyó 4 estudios con 1943 participantes adultos y niños. Los esquemas analizados se detallan en la tabla 1:
Tabla 1 Esquemas de Corticoides Analizados:
|
Estudio |
Corticoide |
Dosis total |
Frecuencia |
Duración |
|
Propionato de fluticasona |
200 µg |
2 veces por día |
21 días |
|
|
Furoato de mometasona |
400 µg u 800 µg |
2 veces por día |
21 días |
|
|
Budesonida |
50 µg |
2 veces por día |
21 días |
|
|
Furoato de mometasona |
200 µg y 400 µg |
1 vez al día |
15 días |
Fuente: Elaboración propia a partir de las referencias citadas.
El grupo tratado con CI mostró una mayor probabilidad de tener resolución o mejoría de los síntomas que el grupo que recibió placebo (73% versus 66,4%; RR 1,11; IC del 95%: 1,04 a 1,18), en el análisis por subgrupos se vio que los tratados con una dosis de mometasona de 400 µg tuvo un efecto más fuerte y estadísticamente significativo (RR 1,10; IC del 95%: 1,02 a 1,18 versus RR 1,04; IC del 95%: 0,98 a 1,11).8
Un estudio publicado en International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, en 2009 estudió la eficacia de la irrigación nasal con solución salina fisiológica en el tratamiento de la sinusitis aguda en niños versus su no tratamiento.
El estudio se realizó en 69 pacientes y reportó que el grupo tratado mejoró significativamente los puntajes de cuestionarios que midieron rinorrea, congestión nasal, picazón de garganta, tos y calidad del sueño. Es importante mencionar que el comparador es la ausencia de tratamiento, lo que dificulta la interpretación de los resultados por el eventual efecto placebo involucrado. .9
CONCLUSIONES
La SBA puede ser una complicación relativamente frecuente de las infecciones virales de las vías respiratorias superiores o de las rinitis alérgicas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, se deben reservar las imágenes para casos puntuales.
Existen pocos estudios realizados en población pediátrica, sobre todo en los últimos 10 años, y de los existentes algunos incluyen población adulta. En los últimos 10 años no ha habido actualizaciones de guías de práctica clínica para su diagnóstico y tratamiento.
El tratamiento de primera línea sigue siendo antibiótico y el de elección es la Amoxicilina a dosis altas (90mg/kg/día) con o sin acido clavulánico, recomendación dada en las guías y corroborada en los estudios.
Los descongestionantes y antihistamínicos no han demostrado ser beneficiosos, y las guías de práctica clínica no los recomiendan. Por otro lado, la irrigación nasal y corticoides intranasales podrían tener alguna utilidad en la resolución del cuadro o en la mejoría de los síntomas.
REFERENCIAS