Asincronía paciente ventilador: el paciente agitado.

Fecha: 10 de febrero 2014

Estimados amigos,
Cumplimos 6 meses desde que iniciamos nuestro blog. Estamos contentos pues hemos ido lentamente cumpliendo nuestros objetivos de hablar de terapia ventilatoria, de esos pacientes aproblemados y en riesgo vital, hemos presentando casos, analizado la literatura, etc. Estamos también entusiasmados pues hemos ido aprendiendo y recorriendo juntos este complejo camino que es la terapia ventilatoria y que pareciera no tener fin. Muchas gracias por los comentarios y preguntas que nos han enviado, y excusas pues no siempre hemos tenido el tiempo de responder. Es momento de hacer un descanso y programar nuevas metas y desafíos para el año.

Las últimas semanas hemos hablado sobre centro respiratorio y sedación. Cerramos este breve ciclo con un tema complejo para todos, ese paciente que pone en alarma a todo el personal y angustia a la familia: el paciente agitado. Haremos una breve clasificación de asincronía, y daremos unas “tips” clínicas sobre como manejar estos pacientes.

Figura: Maitencillo, V región. Medio Chile está en vacaciones de verano.

Asincronía paciente ventilador

La asincronía, disincronía, desadaptación o lucha con el ventilador no es fácil de definir. Puede presentarse en un paciente con alta demanda ventilatoria o con un SDRA severo, pero también en un paciente sin gran patología pulmonar secundaria a alguna complicación, por ejemplo obstrucción del tubo endotraqueal o neumotórax.

La asincronía con el ventilador puede clasificarse según la fase que ocurre:

  • a) al inicio de la ventilación (trigger o gatillo),
  • b) durante la fase inspiratoria (generación de flujo),
  • c) el punto de ciclado de la fase inspiratoria a la expiratoria, y
  • d) el final de la fase expiratoria.

 

La evaluación del paciente y la manipulación del ventilador es fundamental para hacer el diagnóstico e instaurar un tratamiento oportuno. Dentro de las maniobras diagnósticas está el examen físico, particularmente la auscultación para detectar asimetrías en la ventilación, broncoespasmo o secreciones. Además, la oximetría de pulso y la capnografía nos permitirá inmediatamente detectar la presencia de hipoxemia (en cuyo caso se debe actuar con mayor rapidez) y la adecuación de la ventilación.

La evaluación de la mecánica pulmonar a veces es difícil en un paciente desadaptado, en cuyo caso se puede hacer maniobras de reclutamiento con altas presiones de distensión y altas frecuencia respiratoria, de modo de satisfacer la demanda ventilatoria del paciente. Posteriormente, podremos evaluar las características mecánicas del sistema respiratorio, específicamente de distensibilidad y resistencia de la vía aérea.

La gasometría arterial y las imágenes pueden tardar varios minutos antes de estar disponibles, de modo que la evaluación clínica va a ser fundamental para lograr el diagnóstico y tratamiento del paciente con asincronía en el ventilador.

El paciente agitado con gran demanda ventilatoria

Una de las situaciones más dramáticas en UCI es aquel paciente que está con sedación y persiste con un gran trabajo respiratorio y es evidente una asincronía con el ventilador.

El manejo inicial debe dirijirse al ventilador. En un primer momento debemos descartar problemas mecánicos del ventilador y tuberías, incluyendo obstrucción del tubo endotraqueal especialmente si éste lleva varios días in situ. Luego, debemos revisar el volumen corriente y flujo ventilatorio, de modo que éstos sean superiores a 6 u 8 ml/kg y 40 a 60 lpm, respectivamente. Una causa frecuente de desadaptación es el utilizar flujos inspiratorios bajo 30 lpm (en modalidad CMV), especialmente en situaciones de gran demanda ventilatoria.

Una forma simple de controlar o disminuir la asincronía y evaluar los requerimientos ventilatorios del paciente es fijar una modalidad de flujo desacelerativo (idealmente PCV) con frecuencias rápidas (cercanas a 30 por minuto ), y con presiones de distensión superiores a 20 y más cercanas a 30 cmH2O, de modo de alcanzar presiones alveolares (o meseta) sobre 35 o 40 cmH2O. Es muy probable que con esta maniobra estemos transitoriamente sobredistendiendo o, al menos, llegando a la capacidad pulmonar total. Sin embargo, la hiperventilación aguda inducirá una caída brusca en los niveles de CO2, bloqueando el centro respiratorio y el paciente satisfacerá sus requerimientos de volumen y flujo, disminuyendo el trabajo ventilatorio. Además, ésta es una maniobra de reclutamiento que puede optimizar la apertura alveolar y mejorar la relación ventilación-perfusión del paciente.

Si el paciente se acopla con esta maniobra, habremos evaluado su requerimiento ventilario, y registramos los datos de volumen minuto y volumen corriente alcanzados. Luego, procedemos a modificar sus parámetros ventilatorios, con un volumen corriente cercano al observado, pero limitando las presiones mesetas y de distensión bajo 25-35 y 15-20 cmH2O, respectivamente. Luego, disminuimos la frecuencia respiratoria en forma paulatina, intentando llegar a 20 ciclos por minuto.

Si no existe acoplamiento y el paciente presenta un volumen minuto > 18-20 l (>250 ml/kg/min), especialmente en presencia de una situación respiratoria catastrófica (Pa/FiO2 <100 y/o hipercapnia), es muy dificil lograr sincronía con el ventilador sólo manejando sus parámetros ventilatorios, y debemos recurrir a sedación profunda o a bloqueo neuromuscular. Además, la hiperventilación es un análogo de la respuesta inflamatorio, por lo que debemos preguntarnos cómo está el control de la patología de base o considerar la aparición de complicaciones (infecciones).

Conclusiones

La asincronía ocurre fundamentalmente por dos grandes causas, por asincronía de flujo o por asincronía de fase. La asincronía de flujo ocurre cuando éste es insuficiente para satisfacer las demandas de flujo del paciente, o cuando el flujo no está sincronizado la demanda. La asincronía expiratoria ocurre cuando el paciente comienza a exhalar durante la fase inspiratoria del ventilador. Ambas situaciones requieren de un manejo inicial en el ventilador, requiriendo apoyo farmacológico sólo como medida secundaria.

La necesidad de tratamiento dependerá si la desadaptación produce un aumento del trabajo respiratorio o en las presiones de vía aérea, activación simpática con taquicardia e hipertensión, hipoxemia o hipercarbia. Nunca se debe iniciar la evaluación del paciente desadaptado con el uso de relajantes musculares, ya que el paciente puede estar despierto (con algún grado de sopor), o con el tubo endotraqueal fuera de su sitio, con lo cual bloqueamos inmediatamente la ventilación del paciente y debemos actuar en una situación de extrema urgencia.

 

Un saludo cordial, Equipo Terapia Ventilatoria UC

 

Ciclo sobre centro respiratorio y sedación.