Sedación basada en analgesia
Fecha: 13 de enero 2014
Estudio FONIS SA05I20091 [1, 2].
La sedación y analgesia juega un rol fundamental en el manejo del paciente en ventilación mecánica, y su uso inapropiado puede aumentar el tiempo en el ventilador, los días de hospitalización y costos asociados. Hasta el año 2006 desconocíamos las prácticas de sedación y analgesia en estos pacientes en nuestro país, y muchas unidades no contaban con protocolos o no usaban escalas para evaluar la sedación.
Por este motivo, el año 2006 evaluamos las prácticas de sedación y analgesia en diversos centros en el país, y generamos un protocolo de consenso. Nuestra hipótesis fue que el manejo protocolizado de la sedación y analgesia en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica puede disminuir los días de ventilación mecánica, estadía en UCI y complicaciones asociadas [1, 2].
¿Qué hicimos?
Diseñamos un estudio clínico prospectivo, multicéntrico, longitudinal en 2 fases (metodología antes-después), no randomizado, en 287 pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica por más de 48 horas en 13 UTI del país, que comprende sector público y privado, así como hospitales institucionales y universitarios.
Figura: Investigadores durante la reunión de consenso que definió el protocolo de Sedación Basada en Analgesia. Santiago, 11 de agosto de 2006.
El estudio comenzó con la capacitación del personal de enfermería en el uso de una escala validada de evaluación de sedación (SAS, sedation agitation scale), que es pieza fundamental en cualquier protocolo de sedación[3].
Se comparó dos períodos: uno observacional (grupo A, abril a junio 2006) que mostró las prácticas de sedación y analgesia en estos pacientes. Con estos datos, en agosto de 2006 se realizó una reunión de trabajo (Figura) con los médicos y enfermeras de las distintas unidades participantes y se definió un protocolo de sedación basado en analgesia, guiado a metas y manejado por enfermería. Posteriormente, se inició la fase intervencional (grupo B, octubre 2006 a enero 2007), aplicándose el protocolo de Sedación basado en Analgesia.
Finalmente, al año de su hospitalización, se contactó telefónicamente a los sobrevivientes de ambas fases para averiguar su calidad de vida y la presencia de síntomas de estrés post-traumático (PTSD), mediante cuestionario PTSS-10.
¿Qué mostramos?
Enrolamos 287 pacientes en el estudio. Durante el período observacional (grupo A, n= 155), observamos que midazolam (n=133,85.8%) y fentanyl (126, 81.3%) eran las drogás más usadas para sedación y analgesia durante ventilación mecánica [1]. Propofol, morfina y lorazepam fueron usados em sólo 17 (10.9%), 26 (16.8%) y 6 (3.9%) pacientes, respectivamente.
Con estos datos, se diseñó un protocolo de sedación basado en analgesia, guiado a metas y manejado por enfermería, con fentanyl y midazolam como drogas bases.
Con la aplicación del protocolo (grupo B, n=132) se aumentó la dosis de fentanyl y disminuyó la de midazolam. Un 25% de los pacientes no requirió infusión de midazolam. Además, disminuyó -en forma no significativa- el uso de relajantes musculares, que había sido un predictor independiente de mortalidad en el primer período.
Más importante, mostramos una disminución significativa en los períodos de sedación profunda, sin un aumento en la agitación. Se realizó 1,640 evaluaciones de SAS en la fase observacional y 1,350 en la intervencional. La proporción de SAS en sopor profundo y coma disminuyó de 55.2% to 44.0%, mientras la vigilia y sopor superficial aumentó de 37.1% a 48.7% con la plicación del protocolo (p=0.001). No hubo cambios en la incidencia de agitación u otros efectos adversos.
No hubo cambios en el desenlace primario: tiempo en ventilación mecánica, ni en estadía en UCI u hospitalaria. Sin embargo, en los sobrevivientes hubo una tendencia a menos días de ventilación mecánica con la aplicación del protocolo.
La mortalidad a un año para toda la población fue de 49% (142/287), y 52% de los sobrevivientes (75/149) contestaron el cuestionario PTSS-10. El puntaje PTSS-10 promedio fue 29±14, y 20 (27%) pacientes tuvo puntaje >35 (sugerente de PTSD), sin diferencias entre los grupos. No hubo relación entre el uso de sedantes o analgésicos, o nivel de sedación y la incidencia de PTSD. Los pacientes con recuerdos traumáticos tuvo mayor prevalencia de PTSS-10 >35 (p<0.005).
¿Qué significa?
La protocolización de la sedación y analgesia es fundamental en el paciente en ventilación mecánica, influyendo en diversas desenlaces relevantes como tiempo en el ventilador, tiempo en la UCI y costos asociados a la ventilación mecánica. En nuestro país, hasta el desarrollo de este estudio, desconocíamos las prácticas de sedación y analgesia en estos pacientes.
Después de un período observacional, la aplicación de un protocolo de sedación basado en analgesia, guiado a metas y manejado por enfermería mostró una disminución significativa en los períodos de sedación profunda, sin un aumento en la agitación ni otros efectos adversos. Aunque no obtuvimos cambios en los desenlaces relevantes, el protocolo fue seguro y generó un cambio cultural al incorporar como rutina clínica el uso de escalas para evaluar la sedación, y reconocer el rol de enfermería en la aplicación de estos protocolos.
Desde entonces, este protocolo (basado en opioides y benzodiacepinas) se ha convertido en el protocolo clínico de nuestra UPC y otras unidades del país. A pesar de varias limitaciones, ha sido un punto de partida en la protocolización de la sedación y analgesia, que tiene impacto mayor en los costos de salud. Este estudio también ha sido pionero en la Medicina Intensiva en Chile al demostrar que existe la posibilidad de realizar estudios multicéntricos en pacientes críticos, buscando optimizar la calidad de la atención y disminuir los efectos adversos.
Los pacientes críticos son complejos, heterogéneos y un solo protocolo de sedación o droga sedante no es la panacea para todos ellos. Es fundamental conocer la situación actual de manejo de la sedación y analgesia, y evaluar el impacto de nuevos protocolos y drogas sedantes en diversas variables como delirio, tiempo en ventilador y otros desenlaces relevantes, que puede permitir al Estado realizar ahorros importantes en salud. Aún queda mucho por investigar, aprender e implementar en este tema. Un saludo cordial, GB. Santiago, 13 de Enero de 2014
Referencias
1. Tobar E, Bugedo G, Andresen M, Aguirre M, Lira MT, Godoy J, Gonzalez H, Hernandez A, Tomicic V, Castro J et al: Characteristics and impact of sedation, analgesia, and neuromuscular blockage in critical patients undergoing prolonged mechanical ventilation. Med Intensiva 2009, 33(7):311-320.
2. Bugedo G, Tobar E, Aguirre M, Gonzalez H, Godoy J, Lira MT, Lora P, Encalada E, Hernandez A, Tomicic V et al: The implementation of an analgesia-based sedation protocol reduced deep sedation and proved to be safe and feasible in patients on mechanical ventilation. Rev Bras Ter Intensiva 2013, 25(3):188-196.
3. Riker RR, Picard JT, Fraser GL: Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999, 27(7):1325-1329.