Disfunción cognitiva después de UCI
Fecha: 27 de enero 2014
Luego de una estadía en UCI, muchos pacientes presentan problemas en su manera de pensar o de comunicarse con el entorno, aún cuando previamente puedan tener una función cerebral normal. Esta es la llamada disfunción cognitiva a largo plazo de los pacientes críticos, que se caracteriza por la aparición de nuevos déficits o exacerbación de preexistentes tanto en la función cognitiva global como en funciones de ejecución motriz.
Considerando el gran número de pacientes que ingresa a UCI -que incluyen un alto porcentaje de pacientes en edad laboral- la disfunción cognitiva podría ser considerada un problema de salud pública, debido a la dificultad de los pacientes en esta condición a reintegrase a la sociedad. La disfunción cognitiva es una entidad aún poco reconocida y de prevalencia creciente, a medida que los países se desarrollan y la población añosa aumenta. En adultos mayores esta disfunción se asocia a aumento de la institucionalización posterior al alta y a un mayor numero de hospitalizaciones con el consecuente aumento de gastos en salud.
Por este motivo, el grupo de la Universidad de Vanderbilt, liderado por EW Ely y con una larga experiencia en el estudio del delirium y la cognición, publicaron en Octubre de 2013 en el New England Journal of Medicine el estudio: Long-Term Cognitive Impairment after Critical Illness [1].
¿Qué hicieron?
Este es un trabajo multicéntrico de cohorte prospectiva observacional, cuyo objetivo fue estimar la prevalencia de la disfunción cognitiva a largo plazo, con una hipótesis de trabajo que sugería que el delirum durante la hospitalización además del uso de altas dosis de sedantes y analgésicos, pudieran estar asociados en forma independiente a una mayor disfunción cognitiva al egreso.
Los autores reclutaron 826 pacientes que ingresaron a UCI en el Centro Médico Universitario de Vanderbilt y el Hospital San Tomás de Nashville, cuya edad promedio fue de 61 años. El principal diagnóstico de ingreso fue sepsis (30%), shock cardiogénico (17%) y falla respiratoria aguda (16%), y el 91% requirió ventilación mecánica. Solo un 6% tenía una disfunción cognitiva leve a moderada en su basal, evaluada por los instrumentos IQCODE y CDR (estas son medidas indirectas de la función cognitiva, con datos aportados por la familia o de la historia clínica).
A todos los pacientes se le realizó evaluación diaria de CAM-ICU [2] y se registró el uso de sedantes y analgésicos. A los 3 y 12 meses post-egreso, psicólogos evaluaron la función cognitiva global con RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status) y función motriz con Trails B (Trail Making Test) en los sobrevivientes.
Figura: Función cognitiva global (según puntaje RBANS) en los sobrevivientes a 3 y 12 meses, de acuerdo al grupo etario. La barra verde representa el puntaje (±DS) de la población adulta sana. En el grupo mayor a 65 años, se muestra el puntaje para una disfunción cognitiva leve (MCI), injuria cerebral traumática moderada (TBI), y enfermedad de Alzheimer leve.
¿Qué mostraron?
El 74% de la población presentó delirium durante su estadía hospitalaria, con una duración promedio de 4 días. Más de la mitad de los pacientes recibió benzodiacepinas y propofol, y sobre el 75% recibió opioides.
Además, el 40% a los 3 meses y 34% a los 12 meses, tenían un puntaje peor que aquellos pacientes con injuria cerebral traumática moderada, y un 26% y 24% en ambas fechas, un puntaje con disfunción similar a un paciente con enfermedad de Alzheimer leve. Los pacientes más jóvenes (<49 años) no estaban exentos de estos problemas.
La mayor duración del delirum durante la hospitalización fue un factor de riesgo independiente de disfunción cognitiva a largo plazo, no así la duración del coma o el uso de sedantes o analgésicos.
¿Qué significa?
Aún después de 1 año de recuperarse de una enfermedad crítica, 1 de 4 pacientes tendrá una disfunción cognitiva similar al de un paciente con Alzheimer leve, y 1 de 3 al de uno con injuria cerebral traumática moderada.
Este estudio nos confirma lo que vemos en la practica clínica, que el delirium no es una entidad transitoria que ocurre mientras el paciente está en la UCI, sino que algunos pacientes permanenecen con alteraciones cognitivas importantes. La duración del delirium fue predictiva de esta disfunción cognitiva, por lo que los autores insisten en que intervenciones dirigidas a reducir el delirum en UCI podrían mitigar esta condición.
Por tanto, como intensivistas nos obliga a ser más agresivos en buscar y diagnosticar el delirium en nuestros pacientes, además de protocolizar nuestra sedación, e implementar medidas como la movilización temprana, la protección de horas de sueño-vigilia, para evitar o reducir los días de delirum y así, disminuir la disfunción cognitiva a largo plazo. El fin último de nuestro quehacer es reinsertar a nuestros pacientes críticos a la vida familiar, social y laboral.
Dr. Simón Rojas. Becario Medicina Intensiva UC
simonrojasdoll@gmail.com Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.»>
Referencias
1. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A, Thompson JL, Pun BT, Brummel NE, Hughes CG, Vasilevskis EE, Shintani AK et al: Long-term cognitive impairment after critical illness. The New England journal of medicine 2013, 369(14):1306-1316.
2. Tobar E, Romero C, Galleguillos T, Fuentes P, Cornejo R, Lira MT, de la Barrera L, Sanchez JE, Bozan F, Bugedo G et al: [Confusion Assessment Method for diagnosing delirium in ICU patients (CAM-ICU): cultural adaptation and validation of the Spanish version]. Med Intensiva 2010, 34(1):4-13.