Una clase magistral
Fecha: 05/11/2013
En el reciente congreso de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), realizado en París entre el 5 y 9 de octubre de 2013, el Dr. Luciano Gattinoni dictó una clase magistral, algo así como “ARDS: El cambio de la fisiopatología a la evidencia: Progreso o regresión?
Con un ritmo pausado y una singular lucidez, el Dr. Gattinoni revisa en 30 minutos los últimos 30 años de historia y avances en el manejo del SDRA. En particular, se refiere a los mecanismos comunes de acción del PEEP y la posición prono, y su rol en la falla respiratoria aguda.
Incidencia de SDRA
El Dr. Gattinoni inicia su ponencia mencionando la baja frecuencia del verdadero SDRA, aquel que requiere todas nuestras destrezas para revertir la hipoxemia y no hacer daño, en no más de dos a tres casos por año en una UCI de 6 a 8 camas. Sin embargo, la fascinación por esta patología está en que representa el máximo desafío de la medicina intensiva, pues involucra no sólo el manejo ventilatorio sino también el soporte hemodinámico, metabólico, renal, nutricional, etc.
Los avances fisiopatológicos en estos 30 años han sido claves para entender el comportamiento de esta enfermedad: baby lung [1], efecto de PEEP [2], hipercapnia permisiva [3], hasta llegar al estudio del ARDS network [4], que muestra que la ventilación con Vt 6 ml/kg IBW disminuye la mortalidad en un 25% con respecto a los Vt que eran recomendados y usábamos a mediados de los ochenta (12 a 15 ml/kg IBW). Todos estos conceptos han sentado las bases de la ventilación protectora moderna.
Mecanismos de PEEP
La aplicación de PEEP revierte el colapso alveolar y por ende la hipoxemia. Sin embargo, el uso de estrategias de alto PEEP no ha mostrado con certeza disminuir la mortalidad en el SDRA, debido a que los grandes estudios clínicos multicéntricos aplican esta terapia en forma indiscriminada a todos los pacientes, sin importar su severidad o, más pertinente, su reclutabilidad [5].
El efecto clínico del uso de PEEP depende de la condición fisiopatológica propia de cada paciente, y que puede ser medida en términos de su potencial de reclutamiento alveolar [5]. En pacientes con hipoxemia grave (Pa/FiO2 <100) o gran reclutabilidad, el uso de PEEP alto (15 a 20 cmH2O) o estrategias de máximo recutamiento tiene un beneficio evidente al revertir la hipoxemia y disminuir el reclutamiento cíclico de alvéolos inestables [6, 7]. Sin embargo, lo opuesto ocurre en pacientes con baja reclutabilidad, en quienes el uso de PEEP alto puede ser perjudicial al aumentar la deformación o estiramiento (strain) del parénquima pulmonar [6].
Mecanismos de prono y medicina basada en evidencia
Desde hace más de 20 años, hermosos estudios fisiológicos en pacientes con SDRA demostraban que el uso de posición prono revertía las densidades en las zonas dependientes del pulmón [8].
Sin embargo, después de varios estudios clínicos multicéntricos, solo recientemente existe uno que muestra una disminución de la mortalidad en los pacientes más graves [9]. Sin embargo, aún no tenemos un estudio que muestre que la estrategia de PEEP alto disminuya en forma significativa la mortalidad y, por ende, muchos clínicos se resisten a aplicar esta terapia en pacientes con SDRA grave y prefieren modalidades bizarras, como el APRV o la alta frecuencia oscilatoria (usted, no lo haga…).
¿Por qué esta demora en incorporar la evidencia fisiológica a la clínica? ¿Por qué esperar un nuevo estudio que muestre que la estrategia de PEEP alto disminuya la mortalidad, antes de incorporarla a nuestros protocolos clínicos? ¿Cuántos pacientes deben fallecer en esta espera?
Mala medicina
Termina el Dr. Gattinoni mencionando que si hubiera un nuevo estudio de PEEP alto vs PEEP bajo en pacientes con SDRA severo, él no participaría. La evidencia fisiológica y la experiencia clínica es tan sólida, que no incorporar las estrategias de PEEP alto y posición prono en pacientes con SDRA severo es sencillamente mala medicina.
Les invito a revisar esta clase en: http://www.esicm.org/news-article/LIVES-2013-KEYNOTE-GATTINONI-icTV-full
Un saludo cordial, GB.
Referencias
1. Gattinoni L, Pesenti A: The concept of «baby lung». Intensive Care Med 2005, 31(6):776-784.
2. Gattinoni L, D’Andrea L, Pelosi P, Vitale G, Pesenti A, Fumagalli R: Regional effects and mechanism of positive end-expiratory pressure in early adult respiratory distress syndrome. Jama 1993, 269(16):2122-2127.
3. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R: Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1990, 16(6):372-377.
4. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000, 342(18):1301-1308.
5. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G: Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006, 354(17):1775-1786.
6. Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri M, Quintel M, Russo SG, Cornejo R, Bugedo G, Carlesso E, Russo R et al: Lung opening and closing during ventilation of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2010, 181(6):578-586.
7. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, Slutsky AS, Pullenayegum E, Zhou Q, Cook D et al: Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. Jama 2010, 303(9):865-873.
8. Gattinoni L, Pelosi P, Vitale G, Pesenti A, D’Andrea L, Mascheroni D: Body position changes redistribute lung computed-tomographic density in patients with acute respiratory failure. Anesthesiology 1991, 74(1):15-23.
9. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013, 368(23):2159-2168.