Metas en la Ventilación Mecánica

Fecha: 07/10/2013

Un alumno nos pregunta cuál es la meta en la Ventilación Mecánica. Una respuesta simple es que se mejore el paciente y vuelva a su vida normal. Pero esta depende de muchos factores más allá del ventilador: naturaleza de la enfermedad, comorbilidades, antibióticos apropiados, cirugías oportunas, soporte nutricional, no hacer daño, etc.

Obviamente, este alumno quería algo más específico, y su pregunta era bastante larga y con puntos específicos. Trataremos de resumir la(s) pregunta(s) y responderla(s):

Pregunta(s) “Queria hacerle unas consultas de monitoreo de ventilación mecánica:

a) Por lo general, se recomienda presiones meseta <30 cmH2O. Sin embargo, también sale descrito presiones máximas o pico <40 cmH2O. ¿Hay algún estudio o en que se fundamenta eso?

b) Por otra parte, recuerdo que en vuestro diplomado hablamos de la relación Pa:FiO2 y del índice de oxigenación (IOX). He estado leyendo y el IOX es más estudiado en pediatría y el estudio que encontré en adultos es post cirugía cardíaca. Tiene estudios que avalen el IOX en adultos en UCI no cardiológica y cuales son los rangos? Hasta ahora sé que >15 se considera falla respiratoria severa, pero habrá alguna denominacion asi como se define el SDRA segun Pa:FiO2? En este mismo punto, he leído algunos comentarios que la Pa:FiO2 le añaden el PEEP para su mejor correlación…

c) Por ultimo, que cálculos utiliza que estén validados para monitorizar una ventilacion mecánica protectora adecuada? Hasta ahora entiendo que es la presión plateau y presión de distensión y análisis de curvas. Por otro lado, está el observar al enfermo, la gasometría, Pa:FiO2, IOX…»

Respuesta(s) Como ven, hay muchas interrogantes que se mezclan. Vamos por partes, dijo el descuartizador…

Figura: Curvas de presión de vía aérea (PVA) y alveolar (PAlv), y flujo en función del tiempo durante ventilación controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo y cuadrangular. Durante la pausa inspiratoria se igualan las presiones medida en la vía aérea y a nivel alveolar, mostrando una presión meseta cercana a 23 cmH2O. El área bajo la curva de flujo (achurado) corresponde al volumen corriente. Como el PEEP es 10 cmH2O, la presión de distensión es 13 cmH2O.
 

a) La presión pico depende de muchos factores, independiente del paciente, como el flujo inspiratorio y el diámetro del tubo orotraqueal. De este modo, no hay ningún estudio q soporte mantener una presión pico < 40 cmH2O. Más importante que el valor, es entender los factores que determinan la presión pico: flujo, resistencia y distensibilidad estática del pulmón. Así, si tengo una presión pico >40 o ∆pico-plateau >10 debo descartar un problema obstructivo (tapón, kink, broncoespasmo, etc) o estoy con un flujo inspiratorio excesivo (p.e. >80 lpm). 

b) Siempre la PaFiO2 debe ser mirada en el contexto del soporte ventilatorio, y de este punto de vista el IOX (q incorpora PVA media como intensidad de soporte ventilatorio) puede ser mejor, pero no hay muchos estudios q la avalen.  De hecho, la Pa:FiO2 intentaron cambiarla en la nueva definición de SDRA [1], pero los resultados fueron los mismos. Nemotecnia:

  • IOx < 2 pulmón normal
  • IOx < 5 pensar en destete
  • IOx > 5 trastorno moderado de oxigenación
  • IOx > 10 trastorno grave de oxigenación (SDRA, UIP, etc)…

 

Ventilación protectora implica limitar strain.

¿Cómo medir strain? Después de más de 20 años de trabajar en esta área, aún no lo tengo claro [2, 3]. Su principal determinante es la presión transpulmonar (requiere el uso de un balón esofágico), que no debiera ser > 12-14 cmH2O. Otra forma es limitar Vt < 6-8 ml/Kg IBW y regular con la presión distensión (20 cmH2O, y no hay evidencias de aumento de pesión intraabdominal (obesidad, exceso de fluídos, postoperado), debo disminuir mi volumen corriente o instalar un balón esofágico para medir presión transpulmonar.

La gasometría (PaFiO2 o IOx) me sirve para regular el PEEP u otras terapias (prono, ecmo), no para regular la mecánica. Ojo, una SatO2 ±90% (88 a 92) es suficiente para mantener un transporte de oxígeno adecuado. A veces, lograr una SatO2 cercana a 100%, implica un uso irracional de PEEP. Recuerden, nuestra meta en la ventilación es la mecánica, no la gasometría. De hecho, cuando aumento el PEEP siempre aumenta el strain… pero esa es otra historia.

 

Saludos, GB

 

Referencias

1. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS: Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. Jama 2012, 307(23):2526-2533.
2. Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri M, Quintel M, Russo SG, Cornejo R, Bugedo G, Carlesso E, Russo R et al: Lung opening and closing during ventilation of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2010, 181(6):578-586.
3. Bugedo G, Bruhn A, Regueira T, Romero C, Retamal J, Hernandez G: Positive end-expiratory pressure increases strain in patients with ALI/ARDS. Rev Bras Ter Intensiva 2012, 24(1):43-51.