Fecha: 09/04/2016
Hace algún tiempo atrás hablamos sobre las metas en la oxigenación, conluyendo que no hay datos que muestren que el uso de PaO2 supranormales tenga beneficios, por lo que usar objetivos de oxigenación moderadas y cercanos a lo normal (PaO2 entre 55 y 80 mmHg, o SpO2 entre 88 y 93), parece recomendable.
Sin embargo, aunque la mayoría de los clínicos son concientes de los potenciales efectos adversos de la hiperoxia, la prevención y tratamiento de la hipoxia tiene por lejos prioridad. Por lo tanto, los objetivos de oxigenación tienden a ser muy estrictos para tomar acciones si la SpO2 baja de 88 o 90%, pero no si ésta es sobre 98 o 99%. Esto conduce no sólo a un uso de FiO2 sobre lo necesario, sino también en ocasiones mayor presión de la vía aérea, o uso injustificado de terapias de rescate y modos alternativos de ventilación.
En enero de este año se publica en el blue journal un artículo que comienza a dar luces sobre esta controversia (1). “Conservative versus Liberal Oxygenation Targets for Mechanically Ventilated Patients” es el título de este estudio piloto del grupo ANZICS Clinical Trials Group, que compara una estrategia de oxigenación conservadora (SpO2 88-92%) vs una estrategia tradicional (SpO2 ≥96%).
Este ensayo aleatorizado, controlado, no ciego, enroló 103 pacientes adultos en VM>24 hs en cuatro UCI multidisciplinaria, que fueron asignados a una estrategia conservadora de oxigenación (meta SpO2 88-92%) o una estrategia más liberal, con metas de SpO2 ≥96%. El objetivo primario del estudio fue evaluar la factibilidad y seguridad de la terapia conservadora, para pensar en el diseño de futuros ensayos clínicos.
Los autores lograron su objetivo de generar grupos diferentes en términos de menos uso de oxígeno (FiO2 0,26 [0,25 a 0,28] vs 0,36 [0,34 a 0,39]) y oxigenación (PaO2 70 [68-73] mmHg vs 92 [89-96] mmHg, y SpO2 93,4% [92,9-93,9%] vs. 97% [96,5-97,5%]) con la terapia conservadora de oxígeno (p <0.0001 para todas las variables).
En relación a la seguridad de la terapia conservadora, no hubo diferencias en el desarrollo de disfunción de órganos, o la mortalidad hospitalaria o a 90 días entre los días. Sin embargo, el porcentaje de tiempo pasado con SpO2 menos de 88% fue 1% en la estrategia conservadora vs 0,3% en la estrategia liberal (p = 0,03). A su vez, el porcentaje de tiempo pasado con SpO2 mayor que 98% en la estrategia conservadora fue 4% vs 22% en la estrategia liberal (P, 0,001).
Este es un estudio sencillo, pragmático, en que los autores demuestran claramente la viabilidad de un enfoque conservador en la suplementación con oxígeno durante la ventilación mecánica. Sin embargo, no podemos afirmar la seguridad de esta terapia conservadora, fundamentalmente por el tamaño limitado de la muestra, lo que impide realizar una recomendación sólida al respecto. Aún así, la estrategia conservadora no pareció generar grandes problemas en un grupo altamente vulnerable y con una mortalidad a 90 días cercana a 40%.
Hay que destacar que este estudio no evalúa el concepto de «hipoxemia permisiva», esto es la tolerancia de niveles más bajos de oxigenación que lo convencional (2, 3). Cuatro montañistas que subieron el Everest tuvieron SpO2 cercanas a 50% mientras respiraban aire ambiental a 8400 m (4). Como todos sabemos, hipoxemia no es sinónimo de hipoxia tisular, y el transporte de oxígeno no sólo depende de la SpO2, sino también del contenido de hemoglobina y la función cardíaca.
En el ambiente clínico, pacientes con EPOC o SDRA durante su falla respiratoria aguda mantienen SatO2 entre 80 y 88% por períodos variables de tiempo y sobreviven. Muchas veces, el costo de aumentar la presión de vía aérea o usar FiO2 sobre 70% para lograr SpO2 más convencionales puede generar más daño que beneficios. En estos pacientes, la “hipoxemia permisiva” puede equilibrar mejor los beneficios y riesgos de la terapia con oxígeno (5).
De este modo, y pese a que la cuestión de la seguridad y eficacia de la «hipoxemia permisiva» está aún lejos de ser contestada, no hay ninguna razón para mantener FiO2 elevadas cuando la SpO2 es sobre 100% (6). La mayoría de los médicos son concientes de los problemas potenciales de la hiperoxia y la necesidad de titulación del oxígeno, sin embargo, su ejecución debe ser facilitada por protocolos clínicos. Por este motivo, este estudio es un aporte y un llamado de alerta a la necesidad de generar protocolos y esperamos el desarrollo de nuevos estudios con mayor potencia para definir los límites seguros (para abajo y arriba) de oxigenación.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Referencias
1) Panwar R, Hardie M, Bellomo R, et al. Conservative versus Liberal Oxygenation Targets for Mechanically Ventilated Patients. A Pilot Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(1): 43-51.
2) Abdelsalam M. Permissive hypoxemia: is it time to change our approach? Chest 2006;129(1):210-1.
3) Martin DS, Grocott MP. Oxygen therapy in critical illness: precise control of arterial oxygenation and permissive hypoxemia. Crit Care Med 2013; 41(2): 423-32.
4) Grocott MP, Martin DS, Levett DZ, McMorrow R, Windsor J, Montgomery HE; Caudwell Xtreme Everest Research Group. Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. N Engl J Med 2009; 360(2): 140-9.
5) Nandhabalan P, Kasivisvanathan R. Should we introduce permissive hypoxaemia into the critical care unit? Br J Hosp Med (Lond) 2014; 75(12): 718.
6) Pannu SR, Dziadzko MA, Gajic O. How Much Oxygen? Oxygen Titration Goals during Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(1): 4-5.