Covid-19 y Ventilación no invasiva
Fecha: 1 de abril 2020
Estimados amigos,
La Ventilación no invasiva (VNI), ha sido ampliamente usada en los últimos 30 años y con gran éxito para prevenir la intubación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizada y, en menor medida, en el edema pulmonar agudo. Sin embargo, su uso en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica no ha sido tan maravillosa, siendo muy dependiente del paciente, la interfase, el equipo y su operador. Además, y a raíz del brote de infección por SARS-CoV-2, surgen dudas sobre su seguridad en la diseminación por aerosoles del virus.
A continuación, el dr Orlando Tato Díaz nos da sus fundamentos sobre por qué el uso de VNI en COVID-19 debe ser muy restringido, si no prohibido.
Fundamentos
No existen ensayos clínicos sobre el uso de VNI en pacientes con COVID-19, pero en pacientes con MERS los resultados fueron desalentadores, con fracaso en más del 90% de los pacientes [1, 2], si bien la información proviene exclusivamente de reporte de casos. Durante la epidemia de SARS los resultados tampoco fueron buenos y la evidencia fue una vez más anecdótica [3]. Los resultados obtenidos en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica grave de otras causas no han proporcionado resultados más alentadores. Por ello, la Sociedad Europea de Respiratorio en conjunto con la Sociedad Torácica Americana, al publicar sus recomendaciones para el uso de VNI en 2017 [4], no incluyeron a la VNI en IRA hipoxémica. Entre las razones de importancia relativa para ello mencionan la mala tolerancia y el riesgo de complicaciones, como aspiración de contenido gástrico o lesiones cutáneas por apoyo. Sin embargo, la razón de mayor peso es que la VNI es habitualmente incapaz de permitir un buen control del centro respiratorio, por lo que los pacientes pueden llegar a emplear volúmenes corrientes excesivamente altos, injuriosos para el pulmón [5]. A pesar de esto, el estudio observacional LUNG SFAE ha demostrado que la VNI continúa usándose con frecuencia en los pacientes con IRA hipoxémica por SDRA (16% de 2.813 pacientes), pero tiene una alta tasa de fracaso asociada a la gravedad (22% en SDRA leve; 42% en SDRA moderado; y 47% en SDRA grave) y una elevada mortalidad asociada al fracaso (45%) comparada con la mortalidad de quienes tuvieron éxito (16%) [6].
Seguridad
En Toronto y Singapur, durante la epidemia de SARS, los trabajadores de la salud constituyeron aproximadamente el 20% de los casos críticos. La VNI podría haber jugado un rol en la transmisión, porque las enfermeras que atendieron a estos pacientes mientras recibían ventilación no invasiva tuvieron un mayor riesgo que aquellas que atendieron pacientes en ventilación mecánica convencional (RR 2.23), pero el hallazgo no alcanzó significación estadística (IC 95%: 0.25 a 21.76) [7]. En un estudio de casos y controles de diseminación del SARS a partir de un caso índice, Yu et al [8] mostraron que uno de los factores de riesgo asociado con el paciente índice fue la VNI. Sin embargo, en un hospital de Hong Kong donde más de 20 pacientes fueron sometidos a ventilación positiva no invasiva, todos los trabajadores sanitarios de la sala realizaron procedimientos meticulosos de control de infecciones y usaron protección. A pesar de la exposición intensa, ninguno se infectó con SARS [9]. De la misma manera, en otros hospitales con buenas medidas de control de infecciones, incluida la instalación de potentes extractores de aire para mejorar la tasa de recambio de las habitaciones y un buen equipo de protección personal, tampoco hubo infecciones nosocomiales entre el personal de salud involucrado [9, 10].
Por su parte, Simonds et al [11] mostraron que la VNI parece generar sólo gotas grandes, que caen a distancias no mayores a 1 m del paciente y cuya cantidad depende del circuito utilizado. Estos autores aplicaron un método de visualización láser para evaluar la dispersión de gotas durante la aplicación de VNI en pacientes, usando un medidor óptico de partículas. Con ello analizaron las características de la dispersión de gotas/aerosoles alrededor de ventiladores para VNI midiendo el tamaño de las gotas, su distribución geográfica, y el tipo de descomposición que experimentaron tras interrumpir la intervención, al igual que el impacto de modificar el circuito de VNI. Se estudiaron tres grupos de pacientes: controles normales; sujetos con coriza; y pacientes con enfermedad pulmonar crónica que ingresaron por una exacerbación infecciosa. Cada grupo recibió VNI usando un sistema habitual con circuito único y máscara con fuga intencional y otro circuito modificado que contaba con una máscara sin fuga y una válvula exhalatoria con filtro. Se midieron los recuentos de gotas en diámetros medios que variaron entre 0.3 a >10.0 μm con contadores colocados adyacentes a la cara y a 1 m de distancia del paciente, a la altura de la nariz/boca de un trabajador de la salud. La VNI con máscara con fuga intencional produjo gotas grandes (>10 μm) tanto en pacientes como en sujetos con coriza, pero no en los controles normales. La generación de gotas no se produjo cuando se empleó el circuito modificado. Según estos datos, la VNI sería un procedimiento generador de gotas, pero no de aerosoles, pues las gotas medidas tuvieron >10 μm. Debido a su gran masa, la mayoría de ellas cayó sobre superficies cercanas a 1 m. Estos hallazgos sugieren que los trabajadores sanitarios que están proporcionando VNI y están trabajando dentro de 1 m de un paciente infectado deben tener un alto nivel de protección respiratoria.
Otros estudios publicados con posterioridad han mostrado resultados similares. Estos se llevaron a cabo introduciendo humo en pulmones de maniquíes, fotografiando posteriormente las columnas de humo que emergían de los circuitos del ventilador. Los autores observaron una diseminación sustancial del aire exhalado dentro de una zona de 1 metro en los simuladores que recibían la VNI a través de máscaras faciales con fuga intencional y válvulas espiratorias de seguridad, siendo mayor la fuga a medida que se ascendía la IPAP entre 10 y 18 cmH2O [12]. Los mismos autores replicaron este estudio usando VNI con una máscara orofacial con fuga intencional sobre el puente nasal y observaron una significativa exposición dentro de un radio de 0.5 metros [13]. Sin embargo, los simuladores humanos pueden no reflejar apropiadamente el comportamiento de los pacientes, mientras que las partículas de humo, que son considerablemente más pequeñas (<1 µm) que las gotas generadas al toser y estornudar (rango 5 a> 10 µm), podrían no representar apropiadamente la dispersión de gotas o aerosoles respiratorios.
Todos estos datos han provocado cierta controversia sobre la seguridad de la VNI en el contexto de enfermedades virales altamente contagiosas [14].
Conclusión
La VNI parece generar solo gotas respiratorias, lo que concuerda con una dispersión de partículas que no alcanza a superar 1 metro, principalmente a IPAP cercanas a 18 cmH2O. El uso de doble tubuladura (inspiratoria y espiratoria) y máscaras sin fuga intencionada parece reducir e incluso anular la generación de gotas. Es posible que equipos con circuito único con válvula espiratoria, que tampoco usan máscaras con fugas, sean equivalentes (ejemplo, Carina). Sin embargo, si el paciente tiene tos o estornudos, pueden generarse aerosoles.
Recomendaciones
1. En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, sugerimos no usar VNI.
2. Su perfil de seguridad indica que sí podría usarse como puente, en situaciones de sobrecarga de la UCI, que limiten seriamente el acceso a terapia convencional.
3. Por otro lado, la VNI puede emplearse en la insuficiencia respiratoria hipercápnica de los pacientes con EPOC exacerbado, en la que tiene un rol demostrado, si esta descompensación se produce durante una infección por SARS-CoV-2.
4. La VNI también podría ser utilizada con seguridad en el destete, asociada o no a cánula nasal de alto flujo.
Un saludo cordial,
Medicina Intensiva UC
Santiago, 1º de Abril de 2020
Referencias
1. Alraddadi BM, Qushmaq I, Al-Hameed FM, et al. Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome. Influenza Other Respir Viruses 2019;13:382-390.
2. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014;160:389-97.
3. Esquinas AM, Egbert Pravinkumar S, Scala R, et al. Noninvasive mechanical ventilation in high-risk pulmonary infections: a clinical review. Eur Respir Rev 2014;23:427-38.
4. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50.
5. Carteaux G, Millan-Guilarte T, De Prost N, et al. Failure of Noninvasive Ventilation for De Novo Acute Hypoxemic Respiratory Failure: Role of Tidal Volume. Crit Care Med 2016;44:282-90.
6. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Noninvasive Ventilation of Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Insights from the LUNG SAFE Study. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:67-77.
7. Fowler RA, Guest CB, Lapinsky SE, et al. Transmission of severe acute respiratory syndrome during intubation and mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1198-202.
8. Yu IT, Xie ZH, Tsoi KK, et al. Why did outbreaks of severe acute respiratory syndrome occur in some hospital wards but not in others? Clin Infect Dis 2007;44:1017-25.
9. Cheung TM, Yam LY, So LK, et al. Effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of acute respiratory failure in severe acute respiratory syndrome. Chest 2004;126:845-50.
10. Han F, Jiang YY, Zheng JH, et al. Noninvasive positive pressure ventilation treatment for acute respiratory failure in SARS. Sleep Breath 2004;8:97-106.
11. Simonds AK, Hanak A, Chatwin M, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess 2010;14:131-172.
12. Hui DS, Chow BK, Ng SS, et al. Exhaled air dispersion distances during noninvasive ventilation via different Respironics face masks. Chest 2009;136:998-1005.
13. Hui DS, Hall SD, Chan MT, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation: An experimental model to assess air and particle dispersion. Chest 2006;130:730-40.
14. McCracken J. Should noninvasive ventilation be considered a high-risk procedure during an epidemic? CMAJ 2009;181:663-4.